Žiadosť o zaradenie do siete pracovísk vykonávajúcich skríningovú kolonoskopiu

Žiadosť o zaradenie endoskopického pracoviska do programu skríningu kolorektálneho karcinómu, Sekcia zdravia MZ SR, hlavný odborník MZ SR pre gastroenterológiu

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Adresa:
IČO:
DIČ:
Štatutárny orgán:
Telefónne číslo:
E-mailová adresa:

1. Personálne zabezpečenie: zoznam kompetentných zdravotníckych pracovníkov na účely tohto odborného usmernenia a pre výkon SK a PSK sa na účely tohto OU rozumie odborný lekár, ktorý vykonal za ostatné tri roky minimálne 200 kolonoskopických vyšetrení ročne a 30 polypektómií ročnea má špecializáciu v špecializačnom odbore

gastroenterológia^*1 s certifikátom v certifikovanej pracovnej činnosti diagnostická a intervenčná kolonoskopia,
alebo chirurgia^*1 s certifikátom v certifikovanej pracovnej činnosti diagnostická a intervenčná kolonoskopia,
vnútorné lekárstvo^*1 s certifikátom v certifikovanej pracovnej činnosti diagnostická a intervenčná kolonoskopia.

Meno a priezvisko lekára, rok získania špecializácie, respektíve certifikátu v certifikovanej pracovnej činnosti diagnostická a intervenčná kolonoskopia sa uvádza v nasledovnej tabuľke

	Meno a priezvisko lekára	Špecializačný odbor (uviesť A kód: P kód:)	Rok získania špecializácie resp. certifikátu
1.
2.
3.
4.
5.

Meno a priezvisko sestry, rok získania odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania sestra, respektíve certifikátu v certifikovanej pracovnej činnosti endoskopické vyšetrovacie metódy sa uvádza v nasledovnej tabuľke

	Meno a priezvisko sestry	Stupeň získaného vzdelania sestry	Rok získania odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania sestra	Rok získania certifikátu endoskop. vyšetr. metódy
1.
2.
3.
4.
5.

2. Materiálno - technické vybavenie endoskopického pracoviska (počet, typ a rok výroby) : kolonoskop, procesor, svetelný zdroj, odsávacie zariadenie, elektrochirurgická jednotka, ručný dezinfektor, práčka, polypektomická sľučka, ihla na zastavovanie krvácania a bioptické kliešte

	Technika	Typ	Rok výroby
	Kolonoskop
1.
2.
3.
4.
5.

	Procesor
1.
2.
	Svetelný zdroj
1.
2.
	Odsávacie zariadenie
1.
2.
	Elektrochir. jednotka
1.
2.
	Ručný dezinfektor
1.
2.
	Práčka
1.
	Polypektomická slučka
1.
	Ihla na zastavovanie krvácania
1.
	Bioptické kliešte
1.

3. Endoskopické pracovisko má skúsenosti s vykonávaním: kolonoskópie a primárnej skríningovej kolonoskopie a diagnostikou kolorektálneho karcinómu, vykonávaním biopsie a polypektómie (počet urobených kolonoskopií za ostatné tri roky a počet terapeutických výkonov počas kolonoskopie za ostatné tri roky (polypektómie). Vykonanie uvedených zdravotných výkonov potvrdzuje predložením ročného výkazu týchto zdravotných výkonov zasielaného Národnému centru zdravotníckych informácií, alebo výpisom zdravotných výkonov z príslušnej zdravotnej dokumentácie, ktorá je potvrdená podpisom odborného garanta.

Počet vykonaných kolonoskopií za ostatné tri roky
Rok:	Rok:	Rok:
Počet:	Počet:	Počet:
Počet vykonaných polypektómií za ostatné tri roky
Rok:	Rok:	Rok:
Počet:	Počet:	Počet:

4. Svojim podpisom na tejto žiadosti čestne vyhlasujem, že pracovisko spĺňa podmienky na zaradenie do programu skríningu kolorektálneho karcinómu. Súhlasím, že :

umožním na požiadanie Koordinačného strediska požiadavky uvedené v bodoch 1. až 4. preveriť,
budem dodržiavať podmienky a kritériá skríningového programu,
budem zasielať informácie v elektronickej podobe podľa preddefinovaného formuláru uvedeného v prílohe č.4.

V ............................................ dňa ....................

Podpis: .........................................