2.Publikácia

Skríning a dispenzarizácia kolorektálneho karcinómu a premalígnych stavov u ľudí s bežným a zvýšeným rizikom vzniku kolorektálneho karcinómu s dôrazom na úlohu gastroenterológa v tomto procese.
R.Hrčka, A.Vavrečka




Táto časť projektu kolorektálneho karcinómu (KRCa) na Slovensku je zameraná na praktické zvládnutie hlavne dispenzarizácie ľudí s bežným i zvýšeným rizikom vzniku KRCa. Sú navrhnuté formuláre, ktoré by mali mať dispenzarizovaní pacienti založené v dokumentácii. Mali by slúžiť na rýchle zorientovanie sa gastroenterológa v problematike a umožniť zjednotenie tejto problematiky na Slovensku podľa akceptovaných svetových kritérií. Hlbšie teoretické informácie sú rozoberané aj s odkazmi na literárne zdroje v teoretickej časti projektu.

1. Kto nie je kandidátom pre skríning KRCa? (schéma č.1)

Ľudia ktorých znaky a príznaky vyvolávajú vážne podozrenie na toto ochorenie nie sú kandidátmi na skríning KRCa. Táto skupina ľudí musí byť odoslaná priamo ku gastroenterológovi, kde by sa mala podrobiť kolonoskopickému vyšetreniu.

2. Kto je kandidátom pre skríning KRCa? (schéma č.1)

Patria sem dve hlavné skupiny ľudí:
A. Skupina ľudí s bežným rizikom vzniku KRCa. Táto skupina je charakterizovaná vekom nad 50 rokov a neprítomnosťou rizikových faktorov KRCa. Mala by sa podrobovať vyšetreniu stolice na okultné krvácanie (TOKS) aspoň raz za dva roky. Skríning by mal vykonávať praktický lekár. Pozitívnych pacientov odosiela praktický lekár gastroenterológovi na kolonoskopiu. Formulár č.1 odosiela do centra pre skríning KRCa.

B. Skupina ľudí s vysokým rizikom vzniku KRCa. Táto je charakterizovaná prítomnosťou rizikových faktorov vzniku Krka. K rizikovým faktorom patria:
1. Prítomnosť KRCa a /alebo adenomových polypov u najbližších príbuzných. T.j ak mal otec-matka, brat-sestra, syn-dcéra, tieto ochorenia, mám vysoké riziko vzniku KRCa. Ak sa navyše tieto ochorenia objavili pred 50-tym rokom a polypy pred 60-tym rokom je potrebné vykonať obzvlášť starostlivý skríning na odhalenie KRCa. Tejto skupine sa odporúča začať s každoročným vyšetrením TOKS už vo veku 40 rokov. Pacienti by mali byť dispenzarizovaní u praktických lekárov v spolupráci s gastroenterológmi (formulár č.5).
2. Prítomnosť familiárnej polypózy hrubého čreva (FAP) v pokrvnom príbuzenstve. Ľudia s pozitívnou rodinnou anamnézou FAP by mali absolvovať genetické vyšetrenie. Vyšetrenie by malo dať odpoveď na otázku či je pacient nosičom príslušného génu. Ak ide o deti, potom je potrebné začať s kolonoskopickým vyšetrením od 10-12 rokov. Ak sa gén aj fenotypycky prejaví vo forme polypózy je indikovaná kolektómia. Ak sa podozrenie na ochorenie vysloví až v dospelosti, vykoná sa kolonoskopia a podľa nálezu sa buď pokračuje v každoročných sigmoidoskopiách alebo sa odporučí kolektómia v prípade typického nálezu FAP (formulár č.3).
3. Prítomnosť kolorektálneho karcinómu u viacerých pokrvných príbuzných, niekedy aj cez jednu generáciu a hlavne v mladších vekových skupinách, môže svedčať pre geneticky podmienený tzv. Hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm (HNPCC). Pacient s takouto rodinnou anamnézou má byť geneticky vyšetrený. Následne by sa mal podrobiť pravidelným kolonoskopickým kontrolám už od veku 20-30 rokov (form.č.4). Klinickou pomôckou na odlíšenie HNPCC sú tzv. Amsterdamské kritériá (a. Traja alebo viacerí príbuzní mali kolorektálny karcinóm; b. jeden z nich musí byť prvostupňovým príbuzným ďalšieho napr.rodičia-deti, súrodenci; c.karcinóm sa vyskytuje v dvoch generáciách; d. jeden karcinóm bol diagnostikovaný pred päťdesiatkou). Niekedy sa nedá spoľahlivo zistiť anamnéza príbuzenstva tak, aby sa naplnili tieto prísne kritériá. Radšej preto urobiť kolonoskopiu zbytočne aj u mladších, než ju neurobiť a prehliadnúť potenciálny karcinóm u pacienta so suspektnou rodinnou anamnézou. Na rozdiel od FAP tu nestačí urobiť sigmoidoskopiu. U HNPCC začína karcinóm obvykle nad lienalnou flexúrou. Často vzniká z malých , sesilných no rýchlo sa malignizujúcich polypov. Preto je nutná pankolonoskopia.
4.Stavy po endoskopickej polypektomii adenomatóznych polypov v konečníku a hrubom čreve. Pacienti musia byť dispenzarizovaní. Intervaly kontrolných kolonoskopií závisia od tvaru, veľkosti a histologického charakteru polypov. Pacienta sleduje gastroenterológ podľa formulárov č.6, 7, 8, 9.
5. Stav po chirurgickom odstránení KRCa. Dispenzarizáciu vykonáva obvykle tandem onkológ – gastroenterológ. Kontrolné kolonoskopie sa vykonávajú podľa form. č10.
6. Ulcerózna kolitída. Riziko vzniku KRCa sa u týchtom pacientov zvyšuje s dĺžkou trvania a rozsahom postihnutia. Endoskopista spolu s patológom pátrajú po dysplastických zmenách sliznice a abnormalitách na povrchu sliznice. Vykonávajú sa tzv. etážové odbery (odbery sliznice v 10 cm odstupoch od céka po anus). Pacienta sleduje gastroenterológ podľa formulára č.12.
7. Stavy po mastektomii, ovariektomii ,hysterektomii a ureteroileostomii. Pacientov sleduje tandem onkológ-gastroenterológ, každoročne sa vyšetruje stolica na TOKS a v prípade pozitivity sa vykonáva kolonoskopia (form.11).