3.Publikácia

Skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku- prvé skúsenosti.

Rudolf Hrčka, Anton Vavrečka, Jarolím Šutka, Eva Siracká, Peter Lipták, Juraj Májek, Peter Makovník, Igor Katančík, Ladislav Kužela, Marián Oltman

Colorectal cancer screening in Slovakia – the first experiences.
(Z Gastroenterologickej kliniky SZU, NsP Sv.Cyrila a Metoda v Bratislave vedúci prof. MUDr. Anton Vavrečka CSc., )

SÚHRN: Uvádzame krátky prehľad problemetiky kolorektálneho karcinómu na Slovensku z hladiska jeho incidencie na Slovensku a vo svete . Popisusjeme chronológiu udalostí, ktoré viedli k zahájeniu skríningu v slovenskej populácii nad 50 rokov veku a prvé výsledky po troch mesiacoch priebehu tejto akcie. Upozorňujeme na úskalia, ktoré by mohli tento projekt ohroziť.
Kľúčové slová: kolorektálny karcinóm, test na okultné krvácanie, adenómový polyp, polypektomia


SUMMARY: A problem of colorectal cancer screening program in Slovakia is presenting from an incidence point of view in Slovakia and worldwide. A chronology of the events is described leading to launching of screening program in the Slovak population in age over 50. The preliminary outcomes after three months course of these program are published. We call an attention to possibilities still able to jeopardize this screening program.
Key words: colorectal cancer, fecal occult blood test, adenomatous polyp, polypectomy



Tretím najčastejšie sa vyskytujúcim karcinómom na svete u oboch pohlaví je kolorektálny karcinóm (KRCa). Napriek tomu, že rozvinuté krajiny tvoria iba štvrtinu celosvetovej populácie, až dve tretiny KRCa sa objavuje práve v týchto krajinách. Ak porovnávame incidenciu karcinómov, KRCa sa dostáva v rozvinutých krajinách na druhé miesto hneď za karcinómom pľúc (1). Riziko, že človek žijúci v rozvinutej spoločnosti ochorie v priebehu života na KRCa je asi 6% (2). Napriek výrazným pokrokom v diagnostike a liečbe KRCa za posledných 30 rokov, stále je toto ochorenie rozpoznané neskoro. Znamená to, že 5 ročné prežívanie po chirurgickej liečbe je iba 55% (3). Veľa štúdií už jednoznačne dokázalo, že ak sa ochorenie zachytí včas, 5 ročné prežívanie môže byť až 95%, čo sa rovná vlastne vyliečeniu. Je to teda hlavný argument na dôsledné vykonávanie skríningu (4).
Ak by sme úroveň Slovenska hodnotili podľa incidencie KRCa, patrilo by medzi najvyspelejšie krajiny sveta (tab1). Toto neradostané konštatovanie je známe mnoho rokov. Napriek tomu sa nenašlo dosť argumentov na riešenie tohto problému vlastnými silami. Argument prevencie ako najbonitnejšej investície do zdravia spoločnosti sa žiaľ stále nedokáže presadiť v praxi. Určitou nádejou aj pre nás začala byť internacionalizácia problému KRCa v rozvinutých krajinách sveta.

HISTÓRIA PROJEKTU

Na jar v roku 98 zorganizovala Európska spoločnosť pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE) stretnutie na tému skríningu KRCa. Na tomto stretnutí sa zmapovala situácia v krajinách Európy a niektorých krajín blízkeho východu. Vidina spoločnej rozšírenej Európy tu už vtedy jasne dominovala a logika spoločného postupu bola prijatá ako vhodná stratégia na najbližšie roky. Následne sa stanovili aj prvé ciele spoločného postupu a od jednotlivých národných gastroenterologických spoločností sa očakávala iniciačná úloha v projekte skríningu KRCa vo svojej krajine.
Naša Gastroenterologická spoločnosť (SGES) prijala túto výzvu a v prvom období sme mapovali ľudský potenciál, materiálne vybavenie, možnosti propagácie celej akcie v médiách a úroveň vedomostí o tomto probléme v laickej a odbornej verejnosti. Po získaní prvých konkrétnych údajov o demografickej situácii, počte praktických lekárov (PL), gastroenterológov (GE), materiálnom vybavení kolonoskopickou a polypektomickou technikou a cenových reláciách spojených s možnosťami propagácie takejto akcie hlavne v TV, sme prišli k nasledovným záverom.
1. 5 rokov trvajúci projekt by mal potenciu odhaliť včasné štádiá KRCa v najrizikovejšej populácii nad 50 rokov.
2. Za toto obdobie by sa mal dosiahnuť pozitívny obrat vo vývoji mortality na toto ochorenie.
3. Pozitívne výsledky by za toto obdobie mali založiť vo vedomí odbornej a laickej spoločnosti stopu o výhodnosti vykonávania skríningu KRCa aj po skončení projektu .
4. Na 5 rokov trvajúci projekt by bolo potrebné vyčleniť 200mil Sk tak, že prvý rok by šlo o 100 mil Sk a nasledovné 4 roky po 25 mil Sk. V tejto sume boli započítané odhady na nákupy kolonoskopickej techniky do štátnych zariadení, nákupy testov na zisťovanie okultného krvácania v stolici (TOKS), platby praktickým lekárom a gastroenterológom spojené s touto preventívnou činnosťou a náklady na propagáciu a administratívu celého projektu.

V priebehu leta 98 sme mali spomínané odhady kalkulácií k dispozícii. V tom čase práve vrcholil predvolebný boj a nebola politická vôľa zaoberať sa projektom, ktorý si vyžaduje spomínané investície. V tomto zmysle sme informovali aj vedenie ESGE s tým, že teoreticky sme pripravení, no čakáme na vhodnú politicko-ekonomickú situáciu schopnú tento projekt akceptovať.
Na jeseň 2001 sa objavili prvé náznaky zo strany MZSR, že problém kolorektálneho karcinómu bude potrebné riešiť tak, ako sa to deje v rozvinutých európskych krajinách. Vidina reálnosti vstupu do EU a potreba zosúladenia princípov pri riešení aj niektorých zdravotných problémov, boli zrejme rozhodujúcimi silami, ktoré problém KRCa na Slovensku pomohli posunúť po mnohých rokoch otáľania do praktickej podoby.
Začiatkom roka 2002 bola na MZSR schválená suma 80mil. Sk na nákup prístrojovej techniky a TOKS. Vychádzalo sa z predstavy, že zakúpená technika doplní už existujúce nedostatočné vybavenie tak, aby bol projekt po prístrojovej stránke minimálne na 5 rokov zabezpečený. Na prvý rok projektu boli zabezpečené aj financie na nákup TOKS.
Od začiatku sa javila najslabším miestom projektu filozofia financovania práce praktických lekárov a gastroenterológov. Praktickí lekári sú z väčšej časti neštátnymi lekármi, zatiaľ čo gastroenterológovia sú zatiaľ z väčšej časti štátni. Z oboch táborov zaznievali výhrady voči ohodnoteniu práce spojenej s touto činnosťou navyše. MZSR vychádzalo z toho, že PL je povinný vykonávať prevenciu zo zákona a teda aj skríning KRCa. Skutočnosť, že ide o prácu vyžadujúcu si priemerne 20 min. na jedného pacienta, spojenú s presviedčaním pacienta o vhodnosti zúčastnenia sa na akcii, vysvetľovaním princípu, vyplňovania dotazníka, vyhodnotením testu a odosielania dotazníka do centra, nebola akceptovaná ani zo strany MZSR ani zo strany poisťovní.
Neštátni GE namietali hlavne voči plánovanému spôsobu distribúcie novozakúpenej techniky do štátnych zariadení a voči zhodnocovaniu práce spojenej s očakávaným nárastom kolonoskopických vyšetrení. MZSR odôvodňovalo distribúciu nových prístrojov do výlučne štátnych zariadení tým, že zo štátnych prostriedkov nemôžu byť dotované neštátne zariadenia akými sú GE ambulancie neštátnych gastroenterológov.
Preplácanie zvýšeného počtu kolonoskopických vyšetrení sa taktiež do termínu spustenia nepodarilo presadiť. Stále ostáva oprávnená obava zo strany neštátnych GE , či v čase keď sú počty všetkých endoskopických výkonov limitované zo strany zdravotných poisťovní, budú kolonoskopie vykonané u TOKS pozitívnych pacientov vôbec zaplatené. MZSR i poisťovne zrjeme kalkulujú s tým, že žiadny gastroenterológ si z morálnych i foréznych dôvodov nedovolí odmietnúť pacienta s nálezom krvi v stolici. Neštátni GE sú teda zatiaľ v pozícii, keď za mnohých vyšetrených pacientov nemusia dostať zaplatené. Štátni gastroenterológovia sú z hladiska odmeny za prácu navyše v rovnakej situácii ako neštátni. Zvýšenie ich výkonov sa im na výplatnej páske neprejaví.
Pred spustením skríningu na Slovensku bolo preto potrebné zvážiť, či spomínané riziká môžu projekt ohroziť natoľko, že jeho spustenie nebude vôbec možné, alebo sa projekt spustí s presvedčením, že samotná závažnosť problematiky so sprievodnými katastrofickými prognózami vývoja už nedovolia otáľať ďalej i napriek nedostatočným zárukám na jeho adekvátne dofinancovanie.
Na MZSR padlo rozhodnutie pre druhú možnosť. Nádejou boli opäť voľby na jeseň 2002 a očakávanie, že nová koncepcia zdravotníckej politiky avizovaná v predvolebnom období, bude počítať aj s prevenciou onkologických ochorení a prejde sa už konečne od proklamácií o prevencii k jej praktickému uskutočňovaniu i v podobe uvoľnenia potrebných finančných zdrojov. Ďalším podporným momentom bolo dosiahnutie "akejsi džentlmenskej dohody" s praktickými lekármi a neštátnymi gastroenterológmi, že nebudú to oni, ktorí už v začiatku skríning KRCa odignorujú. Upozornili však tiež nato, že ak bude celý ďalší vývoj skríningu počítať iba s ich dobrou vôľou a dodržiavaním Hipokratovských zásad, nebudú sa cítiť viazaní takéto dohody dodržiavať.
Z takejto východiskovej pozície sme teda zahájili praktickú časť projektu zameraného na skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku u rizikovej skupiny obyvateľstva nad 50 rokov veku pomocou zisťovania okultného krvácania v stolici.
Prvým krokom v januári až marci 2002 bolo napísanie publikácie, v ktorej sme sa pokúsili praktickým lekárom priblížiť problematiku KRCa tak, aby tu našli odpovede na väčšinu otázok súvisiacich s touto problematikou obecne, no i špecificky pre podmienky Slovenskej populácie (5). Časopis Interná medicína v ktorom článok vyšiel sa dostáva na stôl každého PL zadarmo. Vďaka porozumeniu redakcie sa podarilo článok zaradiť tak, aby sa mohli včas oboznámiť s projektom ešte pred plánovanými stretnutiami s nimi.
V priebehu mája a júna sa nám podarilo za príkladnej pomoci firmy KRKA a Asociácie praktických lekárov zorganizovať stretnutia v ôsmich krajských mestách Slovenska. Cieľom mali byť priame stretnutia a diskusia s praktickými lekármi o príprave skríningu KRCa a spoznanie problémov priamo v praxi. Chceli sme prípadné pripomienky zakomponovať do skríningu ešte pred jeho praktickým spustením. Stretnutia boli veľmi cenné, niekedy búrlivé, no v každom prípade podnetné.
Ukázalo sa, že PL si problém uvedomujú, chcú byť nápomocní pri jeho riešení a zapoja sa do skríningu v jeho počiatočnej fáze. Určitým sklamaním bola 30% účasť na týchto stretnutiach, zdôvodňovaná konaním paralelných akcií inými firmami v rovnakom termíne. Na základe informácií z dotazníkov rozdaných na akciách boli tieto akcie hodnotené vysoko pozitívne. PL obdržali na stretnutí disketu s formulárom (tab.2), ktorý budú vyplňať spolu s pacientom, a zoznamy gastroenterolických pracovísk, na ktoré budú pacientov s pozitívnymi TOKS odosieľať na kolonoskopické vyšetrenia.
Ešte pred stretnutiami s PL sme sa v apríli stretli na celoslovenskom podujatí v rámci Vráblikovho dňa venovanom problematike kolorektálneho karcinómu s gastroenterológmi Slovenska. V samostatnej sekcii sme mali možnosť oboznámiť celú gastroenterologickú obec s praktickými predstavami chystaného skríningu KRCa. Každý z nich obdržal disketu s formulárom, ktorý sa bude vyplňať u pacientov s pozitívnym TOKS po vykonaní kolonoskopie a po obdržaní histologického záveru (tab.3) . V diskusii sa objavili už spomínané námietky voči distribúcii kolonoskopov a obavy o úhradu kolonoskopických vyšetrení zo strany poisťovní. V zásade však došlo k dohode, že skríning KRCa sa na Slovensku spustí na jeseň 2002.
V priebehu júla a augusta 2002 bola ukončená súťaž na dodávku kolonoskopickej techniky resp. testov na okultné krvácanie. V súťaži zvíťazila firma Olympus, ktorá v priebehu augusta až októbra zabezpečovala inštaláciu techniky a distribúciu TOKS priamo do ambulancií gastroenterologických pracovísk resp.PL.
V spolupráci s Ligou proti rakovine sa podarilo spustiť v priebehu leta aj mediálnu kampaň v televízii, rozhlase, na veľkoplošných bilbordoch, v dennej aj odbornej tlači a stihli sa pripraviť aj informačné brožúrky pre pacientov. Určitou nevýhodou, bola paralelne vrcholiaca predvolebná kampaň, s ktorou sme museli súťažiť o čas a miesto tak v médiách, ako aj v mysliach občanov.
Zo súhlasom MZSR a porozumením vedenia nemocnice bolo v NsP sv.Cyrila a Metoda v Petržalke v priestoroch Gastroenterologickej kliniky vybudované koordinačné centrum skríningu KRCa, kde by sa mal vykonávať zber a vyhodnocovanie údajov z formulárov od PL a od GE.
Fáza príprav na spustenie projektu, bola ukončená rozdistribuovaním prvej polovice TOKS v počte 150 000 ks medzi PL tak, že každý PL na Slovensku, ktorý uviedol správnu adresu do centrálneho registra Lekárskej komory a jeho ambulancia bola dostupná v čase distribúcie v priebehu septembra a TOKS vopred neodmietol, obdržal TOKS pre prvých 70 pacientov. Druhá časť TOKS bude rozoslaná firmou Olympus v rovnakom počte v priebehu prvého štvrťroku 2003.

Základné údaje o demografickom zložení obyvateľstva SR, ľudských zdrojoch, materiálnych predpokladoch, predpokladanej účasti obyvyteľstva a predpokladaného nárastu počtov vyšetrení u praktických lekárov a gastroenterológov v súvislosti so skríningom KRCa.

Ako vyplýva z údajov oficiálnych štatistík, na Slovensku žilo v roku 2000 1 312 995 ľudí starších než 50 rokov. Ide o cieľovú skríningovú populáciu, v ktorej riziko vzniku sporadického KRCa s vekom prudko stúpa (6). Ak na základe skúseností z iných krajín predpokladáme, že účasť na skríningu nebude vyššia než 30%, čo je pri nedostatku zdrojov na propagáciu reaálne číslo, predstavuje to 393 898 ľudí. Počet PL na Slovensku je podľa údajov UZIŠ (r.2001) , 2146 . Ak predpokladame rovnakú podobnosť distribúcie jednotlivých lekárov v okresoch Slovenska, demografického rozloženia obyvateľstva nad 50 rokov a účasti tejto skupiny na skríningu, predpokladáme, že v každej ambulancii PL by sa mohlo objaviť 183 pacientov vhodných na vykonanie TOKS.
Ak by sa prvý rok zúčastnilo skríningu 393 898 ľudí a očakávaná pozitivita testu je asi 3%, tak ročne by bolo potrebné vykonať navyše 11 818 kolonoskopií. Na základe skúseností z iných krajín predpokladáme, že účasť na kolonoskopii nebude vyššia než 80% . Znamená to 9 453 kolonoskopii. Na Slovensku je minimálne 72 pracovísk schopných vykonávať kolonoskopiu a kolonoskopickú polypektómiu. Znamená to, že ročne by každé pracovisko urobilo o 135 kolonoskopií viac z titulu pozitivity TOKS. Predpokladáme 8,5% záchytnosť KRCa, čo by znamenalo 808 KRCa ročne. Záchytnosť adenómových polypov, ktoré sú prekurzormi karcinómu je v takýchto skríningových akciách asi 22%, čo predstavuje asi 2050 pacientov ročne, ktorí by boli bez zistenia a odstránenia týchto adenómov reálne ohrození v najbližších rokoch vznikom KRCa.
Uvedené čísla sú predpoklady odvodené z dostupných literárnych zdrojov, prepočítaných na aktuálne demografické údaje na Slovensku za predpokladu, že by sa naplnili prognózované počty vyšetrených ľudí. Ak by sme dokázali definovať priemernú hodnotu vo finančnom vyjadrení, ktorú predstavuje pre spoločnosť strata aktívneho človeka nad 50 rokov, dokázali by sme vyčísliť aj priamu ekonomickú výhodnosť skríningového programu pre spoločnosť. Vzhľadom nato, že takéto číslo vo svetovej literatúre nie je k dispozícii, výhodnosť týchto programov sa dokazuje rôznymi nepriamymi ukazovateľmi a modelmi (7). Tieto poukazujú na výhodnosť investovaných prostriedkov do preventívnych programov.
Napr. podľa talianskej štúdie na 1 líru investovanú do skríningu KRCa sa im vrátilo 2,67 líry, ak sa to porovnalo so skupinou bez vykonávaného skríningu (8). Podľa Japonskej štúdie náklady na zistenie jedného KRCa v populácii nad 50 rokov pomocou TOKS predstavujú 4555US dolárov (9). Ak by sme vyšli z doterajších českých skúseností a pri zohľadnení našich cenových relácií, tak náklady na zistenie jedného KRCa by predstavovali asi 43 000 Sk (10 ). Ak by na zistenie jedného KRCa bolo potrebných vyšetriť pomocou TOKS vyše 700 pacientov ako vyplýva z údajov Nothinghamnskej štúdie, náklady by boli asi 111000 Sk (11). Ak si predstavíme, že náklady na jedného pacienta s rozvinutým KRCa, ktorý končí smrťou sú asi 200 000 Sk, včasné zistenie KRCa s možnosťou úplneho vyliečenia znamená v prvom prípade úsporu skoro 160 000 Sk a v druhom asi 100 000 Sk. Ak si predstavíme, že skríningové programy sú schopné redukovať mortalitu na KRCa o 18 až 30% je zrejmé, že sú pre spoločnosť výhodné aj z čiste ekonomického hladiska.
Žiaľ morálno-etické hladisko spojené so záchranou ľudského života a vyhnutie sa utrpeniu, je nevyčísliteĺné. Jeho argumentačná sila sa všeobecne uznáva, no ako sa zdá v dnešnej stále liberálnejšie zameranej spoločnosti nedokáže presvedčiť tých, ktorí o financiách rozhodujú.

Niektoré základné informácie získané z údajov skríningu KRCa na Slovensku prebiehajúceho počas prvých troch mesiacov.

V priebehu septembra a októbra 2002 bolo praktickým lekárom na Slovensku bezplatne doručených a odovzdaných 150 000 testov na okultné krvácanie v stolici. Ako vyplýva z doterajších našich analýz z 2208 PL nebude na projekte spolupracovať z najrôznejších dôvodov 78 PL. Ďalších 191 PL do konca januára 2003 administratívne nepotvrdilo prijatie TOKS a ani ich nevrátilo do distribučného centra. Znamená to, že predpokladáme spoluprácu asi 2000 PL čo je 90% PL na Slovensku. Za uvedené obdobie prišlo do centra 3429 F1 formulárov od 162 PL. Predpokladáme, že aktívne sa do skríningu zapojilo podstatne viac PL, no zatiaľ neodoslali formuláre do centra na vyhodnotenie. Z vyhodnoteného počtu F1 formulárov bolo 333 TOKS pozitívnych, čo v % vyjadrení znamená asi 10%. Väčšina pacientov s pozitívnymi TOKS bola odoslaná na kolonoskopické vyšetrenia k gastroenterológom. Gastroenterológovia zatiaľ odoslali do centra 169 vyplnených F2 formulárov. Z uvedeného počtu odoslaných F2 formulárov vyplýva, že sa zatiaľ podarilo zachytiť 10 karcinómov u 10 pacientov. Zachytili sme a odstránili 90polypov u 56 pacientov. Z polypov bolo po histologickom vyšetrení zistených 28 polypov s ťažkými dysplastickými zmenami, 3 polypy boli popísané ako Ca in situ, 31 polypov malo ľahké dysplastické zmeny. Doteraz sme zachytili 18 pacientov, u ktorých boli zistené polypy väčšie ako 10mm mali tubulovilózny charakter a boli v nich zachytené dysplastické zmeny. Ide o pacientov kde je možné povedať, že riziko vzniku Krca u nich by bolo vysoko pravdepodobné v najbližších rokoch. Tým, že sme ich pomocou skríningu odhalili a po vykonaní endoskopickej polypektómie aj zbavili rizika prechodu do malignity, sme začali napĺňať zmysel tejto preventívnej akcie.
Ak porovnáme doterajšie výsledky s výsledkami prognózovanými vidíme, že % TOKS pozitívnych pacientov v našom súbore je 10% oproti predpokladaným 3% . Percento nami zistených karcinómov je 5,9% oproti 8,5 % prognózovaných a % zistených polypov s vysokou pravdepodobnosťou prechodu do malígnity je 35% oproti 22 % prognózovaných.

Záver:

Je zatiaľ predčasné a bolo by nezodpovedné robiť akékoľvek úvahy, ktoré by mali slúžiť ako podklady pre diskusiu o kvantitatívnych parametroch skríningu. Tie ako dúfame budú rásť a vzájomne sa meniť s pribúdajúcim časom. Čo však už môžeme zodpovedne povedať i teraz je skutočnosť, že sa podarilo v priebehu necelého roka pripraviť a spustiť cyklus, ktorý má presne definovaný východzí zdroj (cieľová skríningová populácia), má dostatočný počet operačných miest schopných vykonať potrebné manipulácie ( ambulancie praktických lekárov a gastroenterológov), bola vytvorená zrozumiteľná logistika, je vytvorený "hardvér " a flexibilne sa vytvára "softvér", ktorý je pripravený reagovať na prípadné zmeny v tomto cykle tak, aby neviedli k jeho spomaleniu alebo zastaveniu.
Tiež je potrebné ešte raz zdôrazniť, že energia celého projektu vychádza zatiaľ hlavne z presvedčenia všetkých, ktorí sa na ňom zúčastňujú, že ide o správnu vec . Tí, ktorí zatiaľ váhajú a je ich väčšina tiež chápu, že problém KRCa je v našej spoločnosti veľmi vážna vec. Na rozdiel od tých prvých však dávajú svojim postojom najavo, že tak rozsiahly projekt je síce možné zahájiť na základe presvedčenia, obetovania sa a nadšenia, no tieto kategórie nie sú žiaľ motivujúce u väčšiny a v rovnakom čase. Nestačia nato, aby sa projekt udržal pri živote aspom 5 rokov. Ak sa má projekt týkať celej rizikovej skupiny obyvateľstva na Slovensku, mali by sa do neho zapojiť všetci PL a všetkých 72 vytipovaných miest schopných vykonávať kolonoskopické vyšetrenia na adekvátnej úrovni.
Inými slovami bez vyčlenenia patričných finančných prostriedkov na úhradu práce spojenej s týmto projektom nezískame pre prácu na ňom väčšinu lekárov.
Pred spustením skríningu sme nevedeli, či nadšenie bude vôbec stačiť čo i len na jeho spustenie. Po troch mesiacoch vidíme, že stačilo nielen na spustenie ale i na získanie prvých povzbudivých výsledkov. Vieme však i to, že 162 nadšených praktických lekárov z 2208 a 27 gastroenterológov zo 72 pracovísk nemôže tento projekt udržať pri živote. Riešenie je známe. Myslíme si, že vynaložené finančné prostriedky sa bohato vrátia spoločnosti v podobe zníženia mortality na KRCa a tí, ktorí o nich budú rozhodovať získajú navyše i politické body na ťažkom bitevnom poli s názvom zdravotníctvo.


Literatúra je k dispozícii u prvého autora publikácie.