5.Publikácia

Národný program skríningu kolorektálneho karcinómu

Zhovárame sa s prim. Gastroenterologickej kliniky NsP sv. Cyrila a Metoda MUDr. R. Hrčkom, CSc.

Uplynul rok od začatia Národného programu skríningu kolorektálneho karcinómu. Iniciovali ho odborné spoločnosti, MZ SR, Liga proti rakovine. Do projektu sa zapojili aj praktickí lekári, ako prvá zložka v reťazci prevencie. O skúsenostiach, výsledkoch a perspektívach sa ZdN pozhovárali s primárom endoskopického oddelenia Gastroenterologickej kliniky NsP sv. Cyrila a Metoda v Petržalke MUDr. Rudolfom Hrčkom, CSc. V informáciach na túto tému budeme pravidelne pokračovať, keďže chceme podporiť diskusné fórum medzi zainteresovanými subjektami.

Otázka č.1 Ako vyzerá situácia ohľadne kolorektálneho karcinómu /KRCa/ vo svete z hladiska incidencie a mortality v porovnaní s inými častými druhmi rakovinových ochorení?

V prvom rade si musíme uvedomiť čo chceme porovnávať.Trochu iné sú čísla ak porovnáme celosvetovú populáciu, iné sú čísla v populácii v rozvinutých krajinách a iné v rozvojových krajinách. Obecne je možné povedať, že čím rozvinutejšia spoločnosť tým väčšia incidencia KRCa. Na ilustráciu zopár čísel. Incidencia KRCa v celosvetovej populácii sa vyšplhala na tretie miesto za karcinóm pľúc a karcinóm prsníka. V rozvojových krajinách je na štvrtom mieste, pretože ju predbehol karcinóm žalúdka, no v rozvinutých krajinách ku ktorým sa počítame aj my sa Krca dostal na druhé miesto tesne za karcinómom pľúc.
Pokiaľ ide o mortalitu na toto ochorenie z celosvetového hladiska je na štvrtom mieste za karcinómom pľúc, žalúdka a prsníka. V rozvojových krajinách sa už dostáva na tretie miesto pred prsník no a v rozvinutých krajinách je obvykle už na druhom mieste za karcinómom pľúc.

Otázka č.2 Aká je situácia u nás?

Ako sa už dá vytušiť z predošlých informácií, patríme medzi krajiny s vysokou incidenciou aj mortalitou na toto ochorenie. Spolu s Českou republikou sa pohybujeme medzi prvými piatimi krajinami sveta, kde má ochorenie najvyššiu incidenciu aj mortalitu. Len tak pre zaujímavosť. Našimi konkurentmi v tejto neradostnej štatistike sú Nový Zéland, Austrália, Izrael, Maďarsko.
Inými slovami asi 2700 ľudí na Slovensku každý rok ochorie a asi 1600 ľudí zomrie na toto ochorenie.

Otázka č.3 Čo sa s tým dá robiť? Situácia sa iba registruje alebo sa podnikajú konkrétne kroky na zastavenie tohto trendu?

Tento nepriaznivý trend v rozvinutých krajinách sa pozoroval mnohé desaťročia. Až posledných 30 rokov však diagnostika a liečba pokročila natoľko, aby sa dalo uvažovať o aktívnom prístupe voči tomuto ochoreniu. Žiadna vláda totiž nemôže ostať ľahostajná ak vidí, že jej občan má až 6% šancu v priebehu života toto ochorenie dostať. Taktiež sa nemôže uspokojiť s tým, že ochorenie sa napriek pokroku v medicíne diagnostikuje neskoro a tak 5 ročné prežívanie pacientov po chirurgickom zákroku je iba 55%. Naviac je zrejmé, že toto 5 ročné prežívanie by mohlo byť až 95% ak by sa ochorenia zachytilo v rannom štádiu.
Táto skutočnosť sa stala hlavným argumentom toho, že najbohatšie a najvyspelejšie krajiny sa rozhodli konať. KRCa je totiž ideálnym príkladom nato ako sa dá ochorenie odhaliť vo včasnom a teda liečiteľnom štádiu pomocou aktívneho vyhľadávania – čiže skríningu - medzi najohrozenejšou skupinou v populácii.
Po vykonaní pilotných štúdií ešte v 80 rokoch sa potvrdilo, že tento prístup je uskutočniteľný, efektívny a finančne zvládnuteľný. Nasledovali veľké kontrolované štúdie v Amerike aj Európe, ktoré dali argument do rúk lekárom, pomocou ktorého dokázali presvedčiť vlády mnohých krajín, aby sa vyčlenili prostriedky na skríningové programy.
Koncom 90 rokov a začiatkom nového tisícročia si jednotlivé odborné spoločnosti v rôznych krajinách sveta uvedomili, že úspech je možné dosiahnúť iba koordinovaným spoločným postupom. Vznikli tak koordinačné centrá na urovni Európy pod hlavičkou Europskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu, ktorej sme aj my členmi a tiež celosvetová kampaň pod hlavičkou novovzniknutej organizácie IDCA / The International Digestive Cancer Alliance/. Táto organizácia spolupracuje so všetkými profesionálnymi spoločnosťami, s médiami, s výrobcami medicínskej techniky, rieši legislatívne problémy,organizuje pravidelné stretnutia na tému primárnej a sekundárnej prevencie KRCa. V marci 2002 sa konalo stretnutie aj u pápeža, ktorý sa podujal držať nad snažením tejto organizácie ochrannú ruku.
Obrovský význam takto široko uskutočňovanej akcie sa prejavil už i v tom, že v najnovších odporúčaniach pre Európsky parlament je materiál, ktorý odporúča princíp prevencie v boji s onkologickými ochoreniami ako najefektívnejší. Medzi preventívne programy, ktoré budú aj oficiálne podporované sa spolu s prevenciou karcinómu prsníka a ženských pohlavných orgánov dostala aj prevencia kolorektálneho karcinómu vykonávaná u cieľvej populácie nad 50 rokov pomocou testov na zisťovanie skrytého krvácania v stolici /TOKS/.

Otázka č. 4 Čo konkrétne sa v tomto smere vykonalo u nás na Slovensku?

Lekári o tomto probléme samozrejme vedeli mnoho rokov. Akosi prirodzene vyplynulo, že celý tento proces budú musieť zahájiť gastroenterológovia, u ktorých sa koncentrujú pacienti s touto chorobou. V roku 98 vznikla už spomínaná európska skupina pod hlavičkou E.S.G.E na stretnutie ktoré bola pozvaná aj slovenská gastroenterologická spoločnosť. V tom čase však nebola politická vôľa rozhodnúť o pridelení financií na štart takejto úlohy. Zrejme až tlak z Europskej únie a vidina reálnosti vstupu do nej pomohli vyčleniť začiatkom roka 2002 štátne finančné prostriedky, ktoré umožnili naštartovať tento program.
Po 9 mesačnej príprave sprevádzanej rôznymi peripetiami sa nám v spolupráci s Ligou proti rakovine, onkologickou spoločnosťou, praktickými lekármi, Asociáciou súkromných lekárov, médiami a MZSR podarilo v septembri 2002 spustiť Národný program skríningu kolorektálneho karcinómu. Pod hlavičkou Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti sa vytvorila skupina zodpovedná za odborné koordinovanie tohoto programu. Jej úlohou bolo program pripraviť, spustiť, vykonávať priebežný zber a vyhodnocovanie údajov o pacientoch od praktických lekárov a od gastroenterológov. Na tento účel sa na Gastroenterologickej klinike v NsP sv. Cyrila a Metoda v Petržalke zriadilo aj koordinačné centrum celého projektu. Úlohou skupiny je aj koordinácia aktivít umožňujúcich propagáciu skríningu cez médiá. Táto činnosť bude v najbližšom období najdôležitejšou no i najneistejšou fázou celého projektu.
Ako vyplýva zo skúseností zo zahraničia, občan musí chcieť aby bol preventívne vyšetrený. Je dôležité mať pripravený projekt po materiálnej, personálnej, organizačnej i hodnotiacej stránke. Kým však občan, ktorého sa to týka nebude cítiť potrebu dať si vyšetriť stolicu na okultné krvácanie celá námaha sa môže minúť účinku. Preto je tak dôležitá osvetová a propagačná časť projektu.
V súčasnosti žiaľ nie je jasné, kto bude túto osvetovo propagačnú činnosť financovať. Mnoho vecí doteraz sme dokázali robiť takpovediac z nadšenia a na kolene. Reklama v médiách sa však na kolene a iba na základe nadšenia robiť nedá.

Otázka č.5 Takže zase sme pri peniazoch ?

Áno i nie. Zoberme si kalkulácie amerických kolegov, kde sú skúsenosti s týmto programom najväčšie. Vypočítali, že v USA by bolo možné redukovať incidenciu a mortalitu na kolorektálny karcinóm o 60 resp. 80 % za podmienky, že 60% ľudí nad 50 rokov sa zúčastní prvého testovania a 80% z nich bude každý rok chodiť na pravidelné testovanie stolice na okultné krvácanie. Na dosiahnutie takéhoto cieľa, ktorý by v absolútnych číslach znamenal zachránenie 20 000 američanov ročne je nevyhnutné presvedčiť občanov, aby túto možnosť využili a sami sa dožadovali cestou svojich lekárov takéhoto vyšetrenia. V konečnom dôsledku by sa peniaze vložené do kampane mnohonásobne štátu vrátili. Jeden nefatálne prebiehajúci Krca stojí totiž v USA 30 tis. dolárov ročne. Krca s fatálnym koncom stojí až 100 tis dolárov. Suma ktorú ročne vynakladajú USA iba na Krca je 8,8miliardy US dolárov. Ak by skríning Krca spoľahlivo fungoval, dokázal by ušetriť ročne 6,8miliardy dolárov. K podobným reláciám ikeď v iných absolútnych číslach by sme prišli aj na Slovensku. Fakty sú známe, no uši a oči ľudí, ktorí by mohli k týmto veciam povedať zásadné slovo majú zatiaľ znížený prah vnímania .

Otázka č.6 Spomínali Ste však, že vláda peniaze na projekt vyčlenila.

Aby to nevyznelo, že sme nespravodliví. Úspechom bolo, že sa prvých 80 miliónov na projekt vyčlenilo. Okrem Českej republiky, kde s týmto projektom začali o dva roky skôr sa ani jednej vláde v postsocialistických krajinách a pokiaľ viem ani v ostatných vyspelých Európskych krajinách okrem Talianska, nepodarilo vyčleniť také prostriedky, aby mohli zahájiť národné skríningové programy. Robili sa rôzne lokálne sledovania v rôznych krajinách, no nie program v celej cielovej populácii.
Tieto prvé prostriedky sa u nás použili na nákup techniky a testov. Na propagáciu v prvom roku sa ušli dva milióny SK, ktoré venovala Liga proti rakovine. Kto sa pohybuje v reklamnom svete vie, že sú to veľmi malé peniaze, no vďaka i za ne.
Druhým pozitívnym krokom, ktorý možno pripísať terajšej vláde je schválenie platieb za prácu spojenú s týmto programom pre praktických lekárov.Opatrenie nadobudlo účinnosť od 1.júla 2003. Ideálne by bolo, ak by sme mali pred zahájením projektu účelovo vyčlenené prostriedky v adekvátnom množstve a po piatich rokoch by sme všetko spočítali a vyhodnotili. Prax je však taká, že sa musíme tešiť z každej omrvinky. No i napriek tomu ako som už spomínal, dokázali sme program rozbehnúť a máme i prvé výsledky. Okolité krajiny okrem Čiech sa nemôžu pochváliť ani tým málom. Dôkazom toho, že si to už zodpovední ľudia v Európe všimli boli i prvé pozvania na pracovné stretnutia v zahraničí, kde sú zvedaví na naše prvé skúsenosti.Vďaka tomu sme sa zúčastnili i na tvorbe zásad, ktoré budú zakomponované do odporúčaní pre európske krajiny. Tu sme si uvedomili, že napriek našim špecifikám ideme správnym smerom a ako sa zdá v niektorých oblastiach sme predbehli i skúsených harcovníkov. Jedná sa hlavne o počítačové spracovanie údajov o skríningu takým spôsobom, že my sme schopní po spracovaní údajov z dotazníkov poskytnúť prakticky okamžite všetky dôležité informácie. To má nesmierny význam pre koordináciu projektu, pre jeho transparentnosť i pre jeho propagáciu. Takže dá sa i na kolene, no nemalo by sa to stať pravidlom.

Otázka č. 7 Aké sú plány na najbližšie obdobie ?

V októbri 2002 sme rozdali praktickým lekárom 150 000 TOKS. Do júla sa ich vrátilo do centra niečo cez 7 tisíc. Hlavným dôvodom pre ktorý mnohí praktickí lekári ignorovali tento program boli peniaze, ktoré nedostali za prácu navyše spojenú s týmto programom. Od 1.júla sa za túto prácu bude platiť. Očakávame, že slabým článkom projektu už nebudú praktickí lekári . Podľa telefonického overovania v priebehu júla a augusta sa väčšina praktických lekárov vyjadrila, že za týchto nových okolností na projekte bude spolupracovať.
V priebehu septembra sa chystáme rozposlať zvyšných 150 000 TOKS do ambulancií praktických lekárov spolu s propagačnými materiálmi, ktorých výroba v týchto dňoch finišuje. Sústreďujeme sa na vytvorenie stratégie a taktiky reklamnej kampane, ktorá by mala povzbudiť občana v jeho rozhodnutí dať sa preventívne vyšetriť. Sme vo fáze získavania zdrojov na túto činnosť. V rámci tejto kampane chceme spolu so Zdravotníckymi novinami dostať tento program na verejnosť tak, aby vznikla platforma pre odbornú i laickú diskusiu. Prakticky si to predstavujeme tak, že v pravidelných intervaloch na tom istom mieste a v rovnakej grafickej úprave budú v novinách k dispozícii najčerstvejšie údaje o skríningu Krca na Slovensku. Vznikne tak možnosť informovanosti, transparentnosti, komunikátívnosti medzi lekármi, pacientami, médiami, ministerstvom zdravotníctva a pod.

Otázka č. 8 Chceli by Ste povedať niečo na záver?

Chcel by som zdôrazniť dve veci. Vzťah pacient- lekár sa bude v najbližšom období meniť. Stále viac poznatkov vedy a výskumu dáva lekárovi do rúk fakty na základe ktorých dokáže lekár s veľkou pravdepodobnosťou určiť, ktorá choroba pacienta postihne. Nebude to teda už iba pacient, ktorý prichádza za lekárom preto že sám zistil, že mu čosi je. Bude to musieť byť lekár, ktorý bude navrhovať pacientom rôzne preventívne vyšetrenia. V konečnom dôsledku na tom budeme profitovať všetci. Naša legislatíva by sa mala uberať týmto smerom. Mala by podporovať všetky aktivity lekárov, ktorí sa takto chcú správať .
Tá druhá vec vyplýva z tej prvej. Každý z nás má určitý rebríček hodnôt, ktorý je ovplyvnený vekom, pohlavím, náboženstvom, vzdelaním, kultúrou spoločnosti v ktorej žije alebo i výchovou v rodine, či ulice. Dlhodobou úlohou lekárov by mal byť pokus o prepašovanie zásad preventívneho prístupu k svojmu zdraviu na čo najvyšší stupeň takéhoto vnútorného hodnotového rebríčka každého jednotlivca. Tento impulz vychádzajúci od lekárov by mali zachytiť všetci, ktorí tento zámer môžu spropagovať a doniesť ho tak cez oči a uši do myslí ľudí. Je to dlhodobý proces náročný na energiu a peniaze. Týka sa nás všetkých a odsudzuje nás na úzku spoluprácu v snažení o zachovanie kvalitného života čo najdlhšie a čo si budeme nahovárať i dôstojnej smrti.


Milica Šarmírová