8.Publikácia

Kolorektálny karcinóm na Slovensku- 17 mesiacov po zahájení celonárodného skríningu.

MUDr. Hrčka Rudolf CSc. Vedúci skupiny pri SGS, zodpovednej za Národný skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku
MUDr. Siracká Eva DrSc. prezidentka Ligy proti rakovine


Slovensko patrí v incidencii a mortalite na kolorektálny karcinóm k piatim krajinám sveta spolu s Českou republikou, Maďarskom, Novým Zélandom a Izraelom, kde sú tieto ukazovatele najvyššie. Znamená to, že ročne zomrie na Slovensku na toto ochorenie okolo 1700 ľudí. Kolorektálny karcinóm (KRCa) ako vieme je jednou z mála rakovín, kde je možná účinná sekundárna prevencia. Podmienkou je samozrejme fungujúci skríningový program na celonárodnej báze v cielovej populácii, ktorou sú najmä muži a ženy nad 50 rokov. Slovensko má všetky predpoklady nato, aby takýto program mohol byť úspešný. Predurčuje ho k tomu jeho rozloha, počet obyvateľov, pomerne dobrá sieť praktických lekárov a zdravotníckych zariadení, komunikačné možnosti, dostupnosť medií a samozrejme vysoká incidencia ochorenia. Všetky tieto atribúty a mnohé ďalšie sme brali do úvahy pred spustením skríningu Krca na Slovensku v roku 2002. Vedeli sme, že najpodstatnejšou zložkou programu bude komunikácia medzi praktickým lekárom a jeho pacientami. Predpokladali sme, že viac ako 30% ohrozenej populácie t.j. asi 300 tis. ľudí sa skríningu nezúčastní ani pri účinnej reklame programu médiami. Znamenalo by to, že ak by sa akcie zúčastnila väčšina praktických lekárov t.j. asi 2000 a aspom 72 gastroenterologických pracovísk, mohli by sme za rok zachytiť okolo 800 karcinómov a 1800 adenomových polypov, čo by boli čísla, ktoré by mohli významne ovplyvniť mortalitu a možno aj incidenciu Krca na Slovensku.

17 mesiacov skríningu je za nami a je čas bilancovať. Čísla hovoria jasnou rečou. Do koordinačného centra prišlo za toto obdobie 15 500 F1 formulárov od PL a 1073 F2 formulárov od gastroenterológov. Z formulárov sa dozvedáme, že skríningu sa zúčastnilo asi 20 % PL a 66% gastroenterológov. Dozvedáme sa tiež, že sa podarilo zachytiť 67 karcinómov, z ktorých bolo 70% našťastie v počiatočných štádiách a 191 pacientom boli odstránené polypy s rôznym stupňom dysplázie. Zistili sme skoro 11,28 % pozitivitu testov, čo je asi 3x väčšia hodnota než hodnota, ktorá je pri takomto skríningu považovaná za normu. Čo sme sa teda dozvedeli?

1. Skríningu sa v prvom roku zúčastnilo podstatne menej obyvateľov a praktických lekárov než sme očakávali.
2. Účasť gastroenterológov bola dostatočná.
3. Výskyt pozitivnych testov bol neúmerne vysoký.
4. Existencia a fungovanie koordinačného centra je nezastupiteľné.

Pri hlbšej analýze vyššie uvedených výsledkov sme dospeli k niekoľkým možným vysvetleniam, ktoré by nám mali poslúžiť v korigovaní niektorých postupov v ďalšom priebehu programu. Sme v určitej nevýhode, pretože patríme medzi prvé krajiny, ktoré takýto program rozbiehajú. Žiadna krajina zatiaľ takýto program neukončila a v každej krajine sú iné podmienky. Nie je teda možné učiť sa z chýb iných. Naopak my budeme zrejme tí, ktorí budú môcť poradiť iným krajinám, kde tento program iba pripravujú.

Dnes už môžeme s istotou hovoriť, že nebolo správne ak praktickí lekári nedostali za tento skríningový program zaplatené. Skoro 90% PL zaujalo do 1.7.2003 k programu odmietavý postoj. Prejavilo sa to tým, že do centra prišlo za 10 mesiacov okolo 6 tis. formulárov. Tento stav trval od septembra 2002 až do 1.júla 2003, kedy bola táto chyba odstránená priznaním platieb za tento výkon. Po priznaní platieb sme očakávali, že posielanie formulárov bude rapídne narastať, no výraznejší nárast pozorujeme až od januára 2004. Zaujímalo nás prečo je to tak.

Robia PL vyšetrenia a iba neposieľajú formuláre alebo vyšetrenia vôbec nerobia? Rozhodli sme sa pre celoslovenský informatívny telefonický prieskum príčin na vzorke lekárov, ktorí nezaslali formuláre a dospeli sme k nasledovnému záveru.
Zo 100 opýtaných praktických lekárov iba jeden otvorene povedal, že skríning robiť nebude a testy dal kolegovi. Ostatní tvrdili, že skríning robia, no formuláre neposielali z najrôznejších príčin. Napríklad: „ ...nevedel som že je to treba“ ,... zabudol som, ... chystám sa, ...žiadne tlačivá som nedostal, ... nevedel som kam to mám poslať, ...v návale práce mi nezvýšil čas na papierovanie a podobne. Väčšina tiež tvrdila, že ľudia o skríningu vedia a dožadujú sa ho. Menej ich tvrdilo opak. Všetci však prislúbili, že formuláre do centra odošlú. Ak sú tieto odpovede úprimné, potom má skríning na Slovensku šancu. Znamená to, že sa musíme pokúsiť opäť zdôrazniť niektoré zásadné veci tak, aby sa dostali do krvi každému praktickému lekárovi a aby sme pochopili, že ide o spoločnú zmysluplnú prácu, ktorej výsledky si zbytočne znehodnocujeme tým, že zabudneme o nich informovať ostatných. Ideálne by bolo ak by sme mohli navštíviť každého z praktických lekárov osobne a na mieste s ním predebatovať jeho problémy. Toto však nie je prakticky uskutočniteľné. Uvítali sme preto ponuku novovznikajúceho časopisu Via Practica, ktorý by mal prísť na stôl každého praktického lekára už v januári 2004 a pokúsime sa na jeho stránkach iba heslovite zopakovať zásady, ktoré musia byť dodržané ak má mať toto naše spoločné dielo zmysel.

1. Skríning sa týka mužov a žien vo veku nad 50 rokov
- mužov a žien nad 40 rokov ak sa vyskytol kolorektálny karcinóm v pokrvnom príbuzenstve
- bez rozdielu veku u tých, ktorí podstúpili mastektómiu,hysterektómiu,ovariektómiu alebo ureteroileostomiu
2. Skríning vykonáva praktický lekár podľa návodu, ktorý je na každom originálnom balení testovacej kartičky
3. S každým pacientom, ktorý obdrží test sa musí spísať formulár F1 a odoslať ho do koordinačného centra.
Formulár sa odosiela aj vtedy ak pacient test nevráti na vyhodnotenie. Formuláre stačí poslať raz za štvrť roka poštou alebo priebežne elektronickou formou. Adresy centra sú uvedené na formulári. Práca s formulárom bola jedným z argumentov, ktorým sa podarilo presadiť platbu za toto vyšetrenie. Je teda neseriózne platbu prijať a formulár nevyplniť.
4. Test odčítava PL na ambulancii pomocou priloženého činidla a oznamuje pacientovi výsledok. V prípade pozitivity pozri obrázok odosiela pacienta k najbližšiemu gastroenterológovi na kolonoskopické vyšetrenie.

Staré čínske príslovie hovorí, že každá tisícmíľová cesta je zložená z jednotlivých krokov. Možno sme si na začiatku tejto našej cesty mysleli, že bude kratšia a že ju rýchlo prejdeme. Zdá sa však, že bude skôr dlhá a budeme musieť po nej kráčať klasicky-krok za krokom. Povzbudením nám môže byť iba to, že smer aj cieľ tejto cesty je správny. Osobne verím, že sa postupne pridajú ďalší a náklad, ktorý teraz nesieme sa nám bude zdať stále ľahší.