12.Publikácia

Rakovina hrubého čreva a konečníka

Článok pre médiá.

Slovo rakovina je spájané so strachom, bolesťou, neistotou, starosťou o svojich blízkych, smrťou. Je to vždy tak alebo sú i výnimky, keď nie sme tak bezmocní a naše obavy nie sú celkom na mieste?

Medzi druhy rakovín, ktorá by nemusela mať tak zlé vyhliadky ako žiaľ stále má, patrí aj rakovina hrubého čeva a konečníka, známa tiež pod názvom kolorektálny karcinóm alebo v skratke KRCa. Toto ochorenie je plné paradoxov. Na jednej strane vieme, že ak sa zistí už neskoro, výhliadky na vyliečenie sú minimálne. Na druhej strane však platí, že ak sa podarí ochorenie zistiť v rannom štádiu, až 95% ľudí je možné vyliečiť.

Prečo teda patrí kolorektálny karcinóm k druhej najčastejšej príčine smrti na rakovinu v civilizovanom svete? A prečo je počet nových prípadov tejto rakoviny na treťom mieste hneď za rakovinou pľúc a prsníka?

Odpoveď je jednoduchá no i zložitá zároveň. Prvou hlavnou príčinou, prečo pacient prichádza za lekárom už v pokročilom štádiu a teda neskoro, vyplýva z podstaty samotného ochorenia. Než sa z neškodného polypu vyvinie v čreve rakovinový nádor uplynie obvykle 10 až 15 rokov. Za ten čas pacient nemusí mať ani bolesti, nemusí chudnúť, a nemusí mať ani iné neobvyklé príznaky, ktoré by ho dokázali upozorniť, že čosi nie je v poriadku. Kto už by len chodil k lekárovi keď sa cíti zdravý a plný síl. Druhou hlavnou príčinou je skutočnosť, že stále sa nedarí ani v tých najbohatších a najvyspelejších krajinách presvedčiť ľudí nad 50 rokov, aby sa dali na toto ochorenie preventívne vyšetriť.

Prečo je to tak? Sú snáď preventívne vyšetrenia drahé, náročné na čas alebo nepríjemné pre pacienta?

Posúďte sami. Podstata týchto vyšetrení vyplýva z jednoduchého faktu. Kolorektálny karcinóm začína najčastejšie vyrastať zo sliznice hrubého čreva alebo konečníka v podobe malého výrastku nazývaného tiež polyp. Vlastnosťou polypu, ktorú sa snažíme využiť na jeho včasné odhalenie je krvácivosť. Z povrchu polypu sa dostáva do čreva malé množstvo krvi, ktorú nie je možné voľným okom zistiť. Hovoríme o skrytom alebo okultnom krvácaní do stolice. Čím je tento polyp väčší a čím výraznejšie sa jeho štruktúra začína meniť smerom k rakovine, tým častejšie možno pozorovať a v stolici aj zistiť prítomnosť týchto malých množstiev krvi. Ostáva teda zistiť, ktoré obdobie ľudského života je najrizikovejšie, a ktorá metóda na zisťovanie týchto malých množstiev krvi v stolici je najvhodnejšia. Obidva tieto problémy sú vyriešené.
Najvhodnejším obdobím na zisťovanie okultného krvácania v stolici v populácii sú muži a ženy nad 50 rokov. Z veľkých svetových štatistík, je známe, že v tomto období sa začína prudko zvyšovať výskyt kolorektálneho karcinómu v populácii. V USA , kde sa týmto problémom zaoberajú najdlhšie a kde majú s ním najväčšie skúsenosti prišli k nasledovným záverom. Vypočítali, že ak by si 60% ľudí nad 50 rokov dalo vyšetriť stolicu na skryté krvácanie jeden rok a na druhý rok by prišlo na testy až 80% ľudí, iba tento jednoduchý postup by stačil, aby sa výskyt nových prípadov rakoviny hrubého čreva a konečníka znížil o 60% a úmrtie na toto ochorenie by pokleslo o 80%. V Amerike by to znamenalo zachránenie 20 000 životov ročne. U nás vzhľadom nato, že populáciu nad 50 rokov tvorí na Slovensku cca 1,5mil. ľudí by sa zachránilo asi 1400 životov. Tieto údaje sú zaujímavé aj z ekonomického hladiska, pretože za rok sa iba na kolorektálny karcinóm spotrebuje v USA 8.8miliardy dolárov. Ak by bolo vyhľadávanie okultného krvácania tak efektívne ako sme spomínali vyššie, ušetrili by sa za rok iba na toto ochorenie 6,8miliardy dolárov. Obdobné pravidlo ikeď v iných absolútnych číslach platí pre každú krajinu a teda i pre nás.

Vieme už ktorú časť populácie máme vyšetrovať aby to malo efekt. Je teda metóda zisťovania krvi v stolici zložitá alebo drahá ?

Ani jedno ani druhé. Existuje totiž test, ktorý u nás obdržíte zadarmo u praktického lekára. Stačí, ak si pacient tri dni po sebe odoberie zo stolice kúsok asi veľkosti hrášku a priloženou špachtličkou si to natrie na špeciálny papierik, ktorý potom odnesie lekárovi. Lekár mu je schopný za pol minuty povedať, či sa v jeho stolici nachádza krv a teda je pozitívny alebo sa tam krv nenachádza a je negatívny. V prípade, že sa krv zistí, praktický lekár odošle pacienta na kolonoskopické vyšetrenie ku gastroenterológovi. Gastroenterológ pomocou ohybného, hadici podobného prístroja-kolonoskopu, prehliadne konečník a hrubé črevo. Asi u 25 ľudí zo sto pozitívnych sa zistí polyp, ktorý môže okamžite a bezbolestne odstrániť a asi u 8 ľudí zo sto pozitívnych zistí už rôzny stupeň rakoviny. Z doterajších skúseností s tymito programami vo svete a už aj u nás vyplýva, že týmto spôsobom je možné zistiť včasné štádiá rakoviny, ktoré ak sa operujú tak až v 95% sa ľudia dožívajú 5 rokov po takejto operácii. Znamená to , že sú vyliečení.

Ako vidieť máme metódu, vieme ako nato a napriek tomu sa nedarí toto ochorenie zastaviť. Niekde teda robíme chybu?

Na túto tému sa diskutuje už pomaly dve desaťročia, no posledných 5 rokov stále intenzívnejšie. Existuje niekoľko základných problémov, ktoré bránia tomu, aby sa znížil nárast ochorení a aby menej ľudí na toto ochorenie zomieralo.
Prvým problémom e zorganizovanie celonárodného programu. Ak sa totiž nepodarí vykonávať tieto vyšetrenia v celej ohrozenej populácii, nemôže sa dosiahnúť ani zníženie nárastu nových prípadov ani zníženie úmrtia v celej populácii v takej miere, aby sa tieto výsledky stali rukolapným dôkazom na obhájenie zabezpečenia aspom bazálnych finančných zdrojov na takýto program a na presadenie potrebných legislatívnych zmien.
Druhým zásadným problémom je osveta. Ani v tých najvyspelejších a najbohatších krajinách sa doteraz nepodarilo dosiahnúť taký stupeň osvety, aby každý občan nad 50 rokov pokladal za samozrejmé, že si musí ísť dať urobiť test na okultné krvácanie v stolici. Konštatovali to aj účastníci doteraz najväčšej konferencie na túto tému, ktorá sa konala pred rokom v Bethesde USA. Formulovali to tak, že ak občan nad 50 rokov nepríde sám bez vyzvania za svojim praktickým lekárom a nepožiada ho o vyšetrenie na okultné krvácanie v stolici, tak sa zásadný pokrok v tejto oblasti nedá očakávať.
Tretím problémom je nutnosť jednotného postupu. Znamená to, že všetci účastníci v tejto hre musia byť presvedčení, že ju chcú hrať, že ju budú hrať podľa jednotných pravidiel a budú sa o priebehu informovať. Znamená to, že tak pacient ako aj lekár, poisťovňa a štát, ktorý zastupuje obvykle ministerstvo zdravotníctva musia tvoriť jeden celok.

Dôkazom, že sa tieto skutočnosti berú vážne sú aktivity celoeurópskeho a celosvetového významu. Ukazuje sa totiž, že nestačí aby sa s týmto problémom vysporiadal každý štát samostatne tak ako vie. Marí sa tak čas a energia na objavovanie už známych vecí. Od roku 1985 je známy program Európa proti rakovine, ktorý je koncipovaný širšie, no i tak sa podarilo v období medzi rokom 1987 a 2000 znížiť v Európe úmrtia na rakovinu o 10 %, čo predstavuje číslo 92 000 zachránených životov. Ostatné záväzné rozhodnutia tohoto programu z mája 2003 už prejdú aj do legislatívy novej Európskej únie, ktoré už budeme musieť dodržiavať i my. Konkrétne to znamená, že budú vytvorené podmienky na jednotný a koordinovaný postup pri odhaľovaní včasných štádií rakoviny čípku maternice pomocou pravidelných gynekologických vyšetrení od 20 rokov veku ženy, rakoviny prsníka pomocou mamografických vyšetrení u žien medzi 50 a 69 rokom a vyšetrenie na okultné krvácanie v stolici u oboch pohlaví medzi 50 a 74 rokom.
Od roku 98 sa na celoeurópskej úrovni rozvíjajú aktivity na podporu rozvinutia celonárodných preventívnych programov na zistenie včasných štádií kolorektálneho karcinómu, vďaka ktorým sa rozhýbali stojaté vody aj na Slovensku. Pred dvomi rokmi v marci 2002 sa rozbehla celosvetová kampaň boja proti rakovine konečníka a hrubého čreva na otvorení ktorej sa zúčastnil i svätý otec.

Vidíme teda, že problematika sa berie vážne. Žiadna vláda ani zdravotnícke inštitúcie nemôžu dlho zatvárať oči nad číslami ktoré hovoria, že napr. jeden Európan zo štyroch alebo 1 milion európanov každoročne zomrie na niektorú z foriem rakoviny. Všetky tieto aktivity a námaha však majú už spomínaný spoločný cieľ. Presvedčiť občana o tom, že mnohé formy rakoviny sú liečiteľné ak sa zachytia včas a ak občan bude tým prvým impulzom, ktorý sa bude týchto vyšetrení dožadovať. Všetko ostatné, je už iba logická postupnosť konkrétnych skôr technických krokov.

A čo sa teda udialo v tomto smere na Slovensku ?

Na Slovensku sme sa tejto úlohy snažili zhostiť so striedavými úspechmi od roku 1998. O konkrétnom naštartovaní celonárodného programu, ktorý by zabezpečil občanovi možnosť dať si vyšetriť stolicu na okultné krvácanie sa dá hovoriť od jesene 2002. Predchádzalo tomu obdobie veľkého úsilia na zabezpečenie ambulancií technikou a testami, prebiehalo školenie lekárov a spolu s Ligou proti rakovine propagácia celého problému tak, aby si občan začal uvedomovať riziko ktoré mu hrozí, no aby sa mu ukázalo aj riešenie ako mu predísť.
Napriek mnohým problémom finančného, kompetenčného a legislatívneho charakteru sa vytvorila na celom Slovensku možnosť, aby každý občan nad 50 rokov mohol byť vyšetrený na skryté krvácanie v stolici zadarmo ak o to požiada. Po dvoch rokoch existencie tejto možnosti zisťujeme, že do programu sa zapojilo 26% praktických lekárov a vyšetrilo sa 30 tis. ľudí. Odhalilo sa 132 karcinómov, z ktorých našťastie bolo 70% v počiatočnom štádiu a 128 ĺuďom sa odstránil polyp, ktorý už mal znaky svedčiace o možnosti prechodu do karcinómu. Za toto krátke obdobie sme teda mnohým ľuďom zachránili život.
Dôležitejšie však ako prvé čísla je skutočnosť, že sa takýto program vôbec začal. Mnohé oveľa bohatšie krajiny s ustáleným zdravotným a poistným systémom sa na tento krok iba odhodlávajú. Okrem Českej republiky a Talianska sme tretím štátom, kde sa s programom začalo na takejto širokej báze.
V ďalšom období sa musíme sústrediť na to najdôležitejšie. Musíme presviedčať kompetentných o dôležitosti programu. Ak sa nám to podarí, vyčlenia sa prostriedky na masívnu a trvalú kampaň v médiách. Je to jediný spôsob ako vstúpiť do myslí ľudí a zabezpečiť, aby na vlastnom hodnotovom rebríčku bola prevencia na poprednom mieste. Je prinajmenšom nerozumné ísť do veľkého rizika, o ktorom vieme že existuje, no zdá sa mi až trestné pokračovať na tejto ceste ešte i v tedy, ak poznáme jednoduchý, lacný a dostupný spôsob ako sa mu vyhnúť. O kolorektálnom karcinóme to platí obzvlášť.

MUDr. Hrčka Rudolf CSc primár endsokopického oddelenia GEK SZU-FN NsP Bratislava pracovisko Petržalka vedúci skupiny pre skríning kolorektálneho karcinómu pri SGE