20.Publikácia

Skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku alebo aká kľukatá cesta je medzi myšlienkou a činom....

máj 06

Už 4. rok beží národný program skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku. O dôležitosti vyhľadať rakovinu hrubého čreva v jej úplnych začiatkoch kedy je ešte vyliečiteľná sa popísalo toho veľa. Program má efekt vtedy ak sa do neho podarí zaradiť čo najviac ľudí nad 50 rokov, ktorých je na Slovensku okolo 1,2 milióna. Máme nato vyše 2000 praktických lekárov, vyše 80 gastroenterologických pracovísk a už nejaké tie skúsenosti s jeho napĺňaním. Testy pomocou ktorých sa toto vyhľadávanie robí kúpil na začiatku programu štát a rozdal ich praktickým lekárom do ambulancií. Počiatočnú averziu zo strany praktických lekárov voči práci navyše, ktorá nemala byť platená vystriedala legislatíva, ktorá určitú platbu už umožnila a program sa predsa len rozbehol.
Do dnešného dňa máme vyšetrených 60 tisíc pacientov, u ktorých sme zachytili skoro 200 karcinómov a vyše 400 polypov, ktoré by sa boli na karcinóm zvrhli. Odhadujeme, že sme zachránili okolo 400 ľudí pred istou smrťou. Program však mohol zachrániť oveľa viac životov, pretože jeho kapacita bola postavená na vyšetrení až 300 tis.ľudí nad 50 rokov ročne a mohol odhaliť až 800 karcinómov a 2000 ľudí s polypmi za rok. Počet zachránených ľudí mohol byť asi 1000 ročne. Mnohé príčiny prečo sa nepodarilo vyšetriť toľko ľudí poznáme a dali sa od začiatku predpokladať. Od začiatku nebolo dosť prostriedkov na reklamu, ktorá by dokázala neustále presviedčať ľudí o potrebe správať sa preventívne. Od začiatku nebola zo strany štátu vôľa motivovať praktických lekárov a gastroenterológov tak, aby sa na programe aktívnejšie podieľali. Dnes vieme s istotou, že program vykonáva 40% praktických lekárov no predpokladáme, že toto číslo je až 70%. U gastroenterológov sú tieto čísla 60 a 80%. Stále viac je zrejmé, že prax opäť predbehla platnú legislatívu, ktorú by bolo potrebné opäť prispôsobiť.

Nedokážeme v tejto chvíli odhadnúť aký kvantitatívny podiel na úspešnosti , či neúspešnosti programu majú spomínané faktory, no program by sa mohol dostať do vyšších obrátok ak by sa podarilo naplno uviesť do života zásady, ktoré by mali fungovať na základe platnej legislatívy medzi PL a poisťovňami. Na základe osobných rozhovorov, telefonátov a mejlov s PL a potvrdili mi to aj informácie zo Slovenského rozhlasu, kde im chodia podobné sťažnosti, existuje dlhodobý problém v komunikácii medzi PL a poisťovňami pri vykazovaní testu na okultné krvácanie.

Mnohí lekári tvrdia, že poisťovne im výkon 159a ( čo je vyšetrenie stolice na prítomnosť skrytého krvácania u poistencov nad 50 rokov života alebo u poistencov s pozitívnou rodinnou anamnézou karcinómu hrubého čreva alebo konečníka nezávisle na veku poistenca- raz za dva roky alebo u darcov krvi raz za 12 mesiacov) nezaplatí ak ho nevykážu spolu s preventívnou prehliadkou. Logickou reakciou PL je, že vyšetrenie stolice na skryté krvácanie odmietajú robiť, pretože ak si už majú testy na toto vyšetrenie kupovať ako vyplýva z legislatívy platnej od 1.1.2005, museli by to dávať z vlastného vrecka. Slovenský rozhlas dostal na tento problém z úst hovorkyne VšZP pani Petry Kafúnovej nasledovnú odpoveď:

„Výkon 159a je dodatkom k preventívnej prehliadke a vykazuje ho všeobecný lekár pre dospelých, nie je však nutné vykazovať ho spolu s preventívnou prehliadkou pretože vo väčšine prípadov lekár tento výkon vykoná v iný deň ako preventívnu prehliadku. Pre automatickú akceptáciu výkonu informačným systémom VšZP je však potrebné splniť nasledovné podmienky: vek poistenca nad 50 rokov života a dodržanie určenej frekvencie pre úhradu tohto výkonu na základe verejného zdravotného poistenia, t.zn. raz za dva roky alebo raz za 12 mesiacov u darcov krvi“

Hovorkyňa VšZP vo svojom stanovisku vyzýva PL aby sa v prípade problémov obracali na svojich revíznych lekárov a problém si s nimi v uvedených intenciách vydiskutovali. Obdobné stanoviská sa podarilo získať aj od ostatných poisťovní, takže problém by mal byť vyriešený.

Podľa poisťovní teda problém nie je v zle napísanej legislatíve ale v komunikácii medzi PL a zrejme revíznym lekárom. Dúfame, že vyššie spomínané vyjadrenia pomôžu PL obhájiť si platbu za výkon 159a čo vo významnej miere pomôže samotnému preventívnemu programu o ktorý nám ide.

Druhý problém je zmena v spôsobe získavania testov na zisťovanie skrytého krvácania. Prvých 300 tisíc testov kúpil štát a rozdal ich do ambulancií praktických lekárov zadarmo. Urobilo sa to na uľahčenie spustenia programu. Testy sa minuli a od 1.1.2005 si ich musia PL kupovať za vlastné s tým, že poisťovňa bude za výkon 159a uhrádzať praktickému lekárovi 180 bodov, čo v prípade VŠP znamená 0,65Sk za bod. Znamená to, že PL dostane za uznaný výkon 159a 117Sk. Z tejto sumy by si mal PL kúpiť test, ktorý má hodnotu okolo 30 Sk a jeho práca spojená s týmto výkonom teda bude ohodnotená sumou 87 Sk. Napriek tomu, že tieto zásady platia už skoro rok, stále sa na nás obracajú lekári s otázkou prečo už nie sú testy zadarmo a ako sa k nim majú dostať. Pre tých, ktorí nesledujú bazálnu legislatívu, Zdravotnícke noviny či internet, ostáva pýtať sa aktívnejších kolegov. Tí ostatní si mali možnosť prečítať Zdravotnícke noviny alebo počúvať Slovenský rozhlas, či navštíviť www.krca.sk na internete, kde sa dozvedia ako si môžu testy objednať a prečo sa už testy nebudú kupovať hromadne a dávať zadarmo do ambulancií praktického lekára.

Vstúpili sme v zdravotníctve do „deregulovaného“ obdobia. Z hladiska prevencie kolorektálneho karcinómu to môže znamenať i to, že sa deregulujú ceny za testy na okultné krvácanie a zmluvne dohodnuté ceny 0,65Sk za bod krát 180bodov, nepokryjú test i prácu a tých 117 Sk bude málo. Tento krok by ohrozil ďalšie pokračovanie programu. Dúfame, že k tomu nepríde, pretože firma, ktorá testy predáva patrí ku firmám, ktoré skríning kolorektálneho karcinómu podporujú v celosvetovom merítku a jedným z ich zámerov je dodávať testy kvalitné, dostupné a rovnakého typu tak, aby sa výsledky v jednotlivých krajinách dali porovnávať.

Inou kapitolou je hodnota vynaloženej práce, ktorú bolo možné zvýšiť pri dojednávaní zmlúv do konca marca. Cena bodu pri výkone 159a môže byť totiž až 0,98 Sk.. To je však už parketa tak pre Lekársku komoru alebo Asociáciu súkromných lekárov hlavne do budúcna. Dalo sa totiž argumentovať, že tí PL, ktorí sa od začiatku aktívne zapájali do skríningu kolorektálneho karcinómu a poisťovne dobre vedia ktorí to boli, mohli dostať vyššiu cenu bodu, než tí ktorí to ignorovali. Mohla to byť ukážka diferenciácie podľa kvality práce v praxi. Mohli sme mať aj týmto opatrením oveľa viac preventívne vyšetrených pacientov.

Ako vidíme to, či sa nám podarí vykonať skríning kolorektálneho karcinómu u dostatočného počtu pacientov alebo nie závisí od množstva na prvý pohľad nesúvisiacich skutočností. V konečnom dôsledku je to však o komunikácii, ktorú ak budeme rozvíjať vytvoríme šancu na presadenie správnych myšlienok ktoré nám ukážu cestu ,ktorá vedie k zníženiu úmrtnosti na kolorektálny karcinóm na Slovensku.

MUDr.Hrčka Rudolf CSc.