Skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku rok 2002-2007

MUDr.Hrčka Rudolf CSc vedúci skupiny zodpovednej za Národný program skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku.

Úvod

Incidencia Kolorektálneho karcinómu (KRCa ) je v rozvinutých krajinách na druhom mieste za karcinómom pľúc. V Českej a Slovenskej republike je KRCa na prvom mieste pred karcinómom pľúc. (tab.1,2)

Mortalita na KRCa v Slovenskej a Českej republike sa dostáva na druhé miesto tesne za karcinómom pľúc (tab.1, 2) Tak incidencia ako aj mortalita zaraďujú KRCa k najzávažnejším zdravotným problémom Slovenska. Znamená to, že ročne zomrie na Slovensku na toto ochorenie okolo 1700 ľudí.

Kolorektálny karcinóm ako vieme je jednou z mála rakovín, kde je možná účinná sekundárna prevencia. Podmienkou je fungujúci skríningový program na celonárodnej báze v cieľovej populácii, ktorou sú muži a ženy nad 50 rokov. Slovensko má všetky predpoklady nato, aby takýto program mohol byť úspešný. Predurčuje ho k tomu jeho malá rozloha, malý počet obyvateľov, dobrá sieť praktických lekárov a zdravotníckych zariadení, komunikačné možnosti, dostupnosť médií, prakticky 100% zdravotná poistenosť obyvateľstva a jedna z najvyšších incidencií tohoto ochorenia na svete. Všetky tieto atribúty a mnohé ďalšie viedli k tomu, že v roku 2002 bol spustený Národný skríningový program kolorektálneho karcinómu zisťovaním okultného krvácania v stolici pomocou guajakového testu. Program bol spustený pod gesciou Ministerstva zdravotníctva. Odborným a organizačným garantom projektu sa stala Slovesnká gastroenterologická spoločnosť, na pôde ktorej bola vytvorená pracovná skupina. Táto skupina potom organizovala spoluprácu gastroenterológov s praktickými lekármi a zdravotnými poisťovňami.

Tab. 1 - Kolorektálny karcinóm

Vekovo-štandardizovaná incidencia[ASR(W)] nových karcinómov a úmrtií na 100 000 osôb v roku 2000GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No.5. Lyon, IARCPress, 2001.

Populácia Pohlavie Počet prípadov Incidencia Počet úmrtí Mortalita
Celý svet globálne M 498 754 19.11 254 816 9.78
W 445 963 14.44 237 595 7.58
Rozvíjajúce sa krajiny M 180 059 9.91 102 640 5.75
W 154 064 7.88 88 121 4.53
Rozvinuté krajiny M 318 694 37.30 152 178 17.38
W 291 877 25.37 148 170 12.27
Východná Európa M 60 325 32.88 33 570 18.12
W 60 148 21.50 36 727 18.39
Slovenská republika M 1578 50.58 885 28.04
W 1156 26.55 786 16.10
Česká republika M 4325 60.29 2477 34.19
W 3130 31.53 1955 18.55

TAB 2 - Porovnanie Incidencií šiestich najčastejších karcinómov v rôznych populáciách

Vekovo-štandardizovaná incidencia[ASR(W)] nových karcinómov a úmrtií na 100 000 osôb v roku 2000 GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No.5. Lyon, IARCPress, 2001.

Orgán Pohlavie Celý svet Rozvojové krajiny Rozvinuté krajiny Východná Európa Slovenská republika Česká republika
Inc. Mort. Inc. Mort. Inc. Mort. Incid. Mort. Incid. Mort. Incid. Mort.
Pľúca M 34.92 31.43 24.79 22.02 55.62 50.50 69.70 63.12 68.49 60.66 68.92 65.28
Ž 11.05 9.53 8.44 7.40 15.62 13.14 8.77 7.79 8.99 7.75 12.73 11.55
Hrubé črevo a konečník M 19.11 9.78 9.91 5.75 37.30 17.38 32.88 18.12 50.58 28.04 60.29 34.19
Ž 14.44 7.58 7.88 4.53 25.87 12.27 21.50 12.39 26.55 16.10 31.53 18.55
Žalúdok M 21.46 15.62 19.87 15.32 24.63 16.16 34.05 28.03 20.34 16.87 15.81 13.47
Ž 10.38 7.81 9.97 7.20 10.96 7.73 14.54 12.17 8.89 7.31 8.68 7.52
Prostata M 21.23 7.95 7.71 4.61 46.65 13.70 19.39 8.53 28.65 14.30 36.30 15.74
Cervix Ž 16.12 7.99 12.73 9.79 11.35 4.08 16.81 6.20 16.59 5.40 15.09 6.25
Prsník Ž 35.66 18.51 23.07 9.12 63.12 18.61 49.43 17.24 45.61 18.40 34.08 21.00

Hlavné ciele programu (obr.1)

  1. 1.Vyšetriť čo najväčšiu časť populácie Slovenska nad 50 rokov tak, aby sa odhalilo čo najviac včasných štádií ochorenia, čo by viedlo k zníženiu úmrtnosti na kolorektálny karcinóm (KRCa).
  2. K tomu je potrebné presvedčiť odbornú a laickú verejnosť, aby každý občan nad 50 rokov odovzdal kúsok stolice na vyšetrenie okultného krvácania raz za dva roky.
  3. Na splnenie hore uvedených cieľov je potrebné vytvoriť fungujúci systém medzi pacientom, praktickým lekárom (PL), gastroenterológom (GE) a koordinačným centrom tak, aby každý pacient na Slovensku mohol prísť k svojmu PL, aby tento vedel vyšetriť stolicu na okultné krvácanie, aby vedel ktorému GE treba poslať pozitívnych pacientov na kolonoskopické vyšetrenie a aby koordinačné centrum malo prehľad o každom vyšetrenom pacientovi na základe spracovaných formulárov, ktoré priebežne vypĺňajú a odosielajú PL a GE do koordinačného centra.
  4. Projekt je plánovaný v tejto úvodnej fáze na 5 rokov.Počas tohto obdobia by sa spomínané zásady mali v laickej a odbornej verejnosti vžiť tak , aby sa vyšetrenie stolice na okultné krvácanie u ľudí nad 50 rokov stalo samozrejmé aj v ďalších rokoch.
Obr.1

Materiálne a organizačné podmienky spustenia programu.

Základné epidemiologické a demografické údaje.

Obr.2

Slovensko patrí spolu s Českou republikou do vedúceho svetového peletónu rozvinutých krajín v incidencii KrCa.Pokračovanie v tejto ceste znamená cestu do priepasti.

Obr.3

Slovensko má 5,4 mil obyvateľov z toho 1,2 mil je starších ako 50 rokov.Predpokladáme, že viac ako 30% t.j.okolo 400tis.ľudí nad 50 rokov sa skríningu v priebehu roka nezúčastní.

Obr.4

Na Slovensku existuje veľmi dobrá sieť praktických lekárov v počte 2160 ambulancií.Na skríningu sa v roku 2002 mohlo zúčastniť 72 gastroenterologických pracovísk schopných vykonávať kolonoskopiu a kolonoskopickú polypektomiu na vyhovujúcej úrovni.V roku 2005 stúpol počet takýchto pracovísk na 84.Distribúcia pracovísk je vyhovujúca aj z hladiska dostupnosti.

Obr.5

Z predpokladov uvedených na obrázku sa môžeme dopracovať k tzv.ideálnym číslam, ktoré by sa stali reálnymi, ak by sa naplnili všetky predpokladané očakávania.Program teda má kapacitu na dosiahnutie týchto výsledkov.

Časová postupnosť jednotlivých krokov pred spustením programu

Obr.6

Praktické kroky vedúce k spusteniu skríningu KRCa na Slovensku začali uvoľnením finančných zdrojov z Ministerstva zdravotníctva v januári 2002 v uvedenej výške na nákup techniky.

Obr.7

Do marca sme napísali projekt aj s predstavou časového plánu jednotlivých krokov.

Obr.8

V apríli sme sa stretli na odbornom podujatí s 90% gastroenterológov.Na stretnutí sme prediskutovali skríning KRCa hlavne z hladiska praktických úloh gastroenterológov v celom procese.Rozdali sme na disketách formuláre, ktoré bude potrebné vypĺňať a odosielať do centra na spracovanie.V diskusii sa vyjasnili niektoré problémy, no niektoré ostali.Celkovo sa však dosiahol súhlas a odhodlanie do skríningu ísť spoločne.

Obr.9

V máji sa nám podarilo odpublikovať projekt v časopise Interná medicína, čo bolo vhodné, pretože sa časopis dostal zadarmo do ambulancií PL pred plánovaným turné po krajských mestách.PL tak mali možnosť oboznámiť sa s problémom po teoretickej stránke a pripraviť sa na diskusiu.

Obr.10

V priebehu mája a júna sme absolvovali stretnutia s PL v 8 krajských mestách, na ktorých sme mali odprezentovať naše predstavy o projekte skríningu a vypočuť si názory z praxe ešte pred definitívnym spustením.Stretnutia boli podnetné a vzájomne užitočné.Jedinou škvrnou bola sotva 30% účasť praktických lekárov.

Obr.11

V priebehu júla sa podarilo zorganizovať súťaž na zakúpenie prístrojovej techniky za 72mil.sk v počte 42 kusov.Víťazom sa stala firma OLYMPUS.

Obr.12

V priebehu augusta sa uskutočnilo výberové konanie na zásobenie projektu testami na skryté krvácanie v stolici (TOKS).Súťaž vyhrala firma OLYMPUS, ktorá dodala testy značky Haemoccult, ktorými sa robili vo svete všetky významné skríningy.Bolo nakúpených 300 tis.testov z prostriedkov MZSR.

Obr.13

V priebehu augusta a septembra usporiadala Liga proti rakovine v Slovenskej televízii živé vysielania s témou skríningu kolorektálneho karcinómu, ktoré mali veľký ohlas.

Obr.14

V priebehu augusta až septembra prebehli 3 diskusné relácie v Slovenskom rozhlase.

Obr.15

V priebehu celého roka sme pripravovali propagačné materiály so zameraním na objasňovanie základných otázok ohľadne skríningu tak, aby sme v laickej verejnosti vzbudili záujem o prevenciu v tejto oblasti.PL dostali do ambulancií veľký informačný poster s touto problematikou.Výrobu, tlač aj distribúciu sme robili sponzorsky.

Obr.16

V priebehu septembra rozdistribuovala firma OLYMPUS (podľa propozícií súťže) ako víťaz výberového konania do ambulancií PL na celom Slovensku testy, ku ktorým sme pribalili aj vzor F1 formulárov, ktoré boli nahraté aj na disketách spolu s adresami gastroenterológov zapojených do programu.

Obr.17

Prakticky od januára do októbra trvala príprava programu na spracovanie údajov, ktoré mali vo forme formulárov F1 a F2 chodiť do centra na spracovanie.

Obr.18

V priebehu októbra až decembra sme na pôde Gastroenterologickej kliniky v Petržalke vybudovali miestnosť centra na spracovanie a archiváciu formulárov F1 a F2.

Výsledky skríningu za 51 mesiacov od spustenia

Obr.19

Za 51 mesiacov skríningu KRCa prišlo do centra na spracovanie 60 942 F1 formulárov od praktických lekárov.Pomocou štatistického spracovania je možné z každého formuláru vyhodnotiť 30 základných údajov.Podrobnejší prehľad nájdete na www.krca.sk.

Obr.20

Za 51 mesiacov sme obdržali v centre 2 797 F2 formulárov, ktoré predstavujú pacientov, ktorých pre skríningom zistenú pozitivitu krvi v stolici odoslali PL ku gastroneterológom a tí im urobili kolonoskopiu a dali nám o tom vo forme odoslania F2 formulára aj vedieť.Formuláre sme spracovali a štatisticky vyhodnotili asi 60 parametrov, z ktorých niektoré budeme ďalej prezentovať.Podrobnejší prehľad nájdete na www.krca.sk.

Obr.21

805 praktických lekárov a 58 gastroenterologických pracovísk odoslalo za 51 mesiacov skríningu formuláre do centra.Je to jediný objektívny spôsob spätnej informácie o tom ako program beží.Ak to teda hodnotíme podľa počtu odoslaných formulárov vychádza nám, že do skríningu je zapojených 38% praktických lekárov a 60% gastroenterológov.Vieme, že v skutočnosti sa programu zúčastňuje oveľa viac PL aj gastroenterológov, no nie je v našich silách zistiť tieto presné čísla ak nie je ochota všetkých lekárov informovať centrum o svojej práci.Akýkoľvek iný spôsob naráža na barieru nedostatku financií a vlažnom postoji tých, ktorí by z pozície svojho postavenia mohli pomôcť..

Obr.22

Nízke percento odosielaných F1 formulárov sa prejavilo aj na tom, že nami zachytená pozitivita TOKS je až 10%.PL totiž skôr pošlú formuláre do centra vtedy, ak zachytia pozitívnych pacientov.Dochádza takto k zvýšeniu koncentrácie pozitívnych nálezov.PL si neuvedomujú, že potom vychádza celková pozitivita vysoko a neodráža skutočné číslo, ktoré by malo byť asi trikrát nižšie.Stále zdôrazňujeme, že je potrebné posielať všetkých aj negatívnych aj tých, ktorí test na vyhodnotenie nepriniesli.Zrejme to stále nestačí.

Obr.23

201 odhalených kolorektálnych karcinómov za 51 mesiacov programu je to najnižšie číslo, ktoré vieme aj jednoznačne zdokumenovať.To skutočné je asi dvakrát tak veľké.

Obr.24

Za 51 mesaicov skríningu sme 454 ľuďom odstránili adenómy väčšie ako 10 mm s dysplastickými zmenami.Podobne ako u karcinómov je skutočné číslo dysplastických polypov minimálne dvakrát tak veľké než sme mohli zdokumnetovať.

Obr.25

Žiaľ aj po 51 mesiacoch je skríning v pozícii žobráka.Na rozdiel od tých našich na uliciach ide o žobráka, ktorý celý čas poctivo pracuje a aby mohol robiť niečo dobré aj pre ostatných , musí ísť po práci ešte žobrať.Prosí o financie na banality a prosí kolegov aby odoslali F1 a F2 formuláre do centra.

Obr.26

Pred začatím skríningu sme mali určité predstavy o možných problémoch, ktoré sa naplnili.Jedným z tých problémov, o ktorých sme však ani netušili, je neochota odosielať formuláre o vyšetrených pacientoch do centra.Keďže ide o zásadnú spätnoväzobnú informáciu, od ktorej závisí fungovanie programu, snažíme sa rôznymi spôsobmi návratnosť zlepšiť.Zdá sa však, že bez legislatívnych zmien, ktoré podmienia uhradenie výkonu iba vtedy ak sa odošle do centra aj adekvátna informácia sa ďalej nedostaneme.

Obr.27

Po 51 mesiacoch skríningu je zrejmé, že sa podarilo program pripraviť, naštartovať a u 60% gastroenterológov a asi u 38% PL sa stal tento program ich dennodenným spoločníkom.Na základe rôznych informácií vieme, že to čo máme v centre zdokumentované je iba špička ľadovca.Možno až 70% vyšetrených nie je u nás zadokumentovaných a nedokážeme teda poskytnúť reálnejšie informácie o skríningu.Je to na škodu nás všetkých.Ťažko sa totiž hľadá podpora pre tento program na iných miestach ak si ho budeme sami znehodnocovať.

Obr.28

Za obdobie trvania skríningu si dovoľujeme tvrdiť, že minimálne 432 ľudí žije vďaka skríningu.Skutočné čísla sú oveľa vyššie.Ak zachráni niekto topiaceho sa spoločnosť to ocení ako hrdinský čin.Ak zachránia zdravotníci stovky ľudí je to ich povinnosť.Radi to budeme robiť ďalej.Chceli by sme len aby tí, ktorí o podmienkach za ktorých to robíme , rozhodovali tak, aby mohlo tých zachránených byť stále viac.

Obr.29

Perspektíva skríningu KrCa na Slovensku bude závisieť od toho, či sa nájdu zdroje na jeho masívnu prezentáciu na verejnosti.Druhou podmienkou je prijatie takých legislatívnych zmien, ktoré umožnia zdravotnej poisťovni zaplatiť PL lekárovi a gastroenterológovi za vykonanie testu na okultné krvácanie v stolici resp.kolonoskopie iba vtedy, ak odošle do poisťovne adekvátne informácie. 51 mesiacov skríningu naučilo PL aj gastroenterológov metodiku a presvedčilo ich, že ide o správnu vec.Ak sa podarí presadiť horeuvedené podmienky, skíning KrCa na Slovensku bude mať perspektívu dobrú.