Co by sme mali vediet skôr než sa spustí Národný skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku?

V programovom vyhlásení Vlády SR pre roky 2006 až 2010 sa spomína vypracovanie onkologického programu . Jeho súčasťou je aj sekundárna prevencia zameraná na skríning rakoviny prsnej žľazy, rakoviny krčka maternice a rakoviny konečníka a hrubého čreva (kolorektálneho karcinómu alebo KRKa). Spomínané ochorenia predstavujú závažný medicínsky problém tak na Slovensku ako aj v ostatných rozvinutých krajinách sveta z hladiska vysokej incidencie, prevalencie, mortality a nákladov.

Ich spoločným znakom je možnosť ich zistenia v počiatočných štádiách a následná úspešná liečba. Bazálnym predpokladom úspešného zistenia týchto ochorení v počiatočných štádiách je centrálne organizovaný, celonárodný skríning s vysokou účasťou cieľovej skupiny obyvateľstva, ktorý spĺňa kritériá kvality. Kritériá kvality jednotlivých skríningovýh programov sú vypracované expertnými skupinami vo forme gajdlajnov odporúčaných Európskou komisiou.

Na inom mieste programového vyhlásenia vlády ohľadne zdravotníctva sa píše, že vláda pokladá bezpečnosť pacientov za mimoriadne dôležitú súčasť zdravotného systému a preto bude podporovať zavádzanie systémov kvality a efektivity vo všetkých oblastiach poskytovania zdravotnej starostlivosti, s cieľom dosiahnutia medicínskeho a hygienicko-epidemiologického štandardu zodpovedajúceho normám EÚ. Táto úloha je plne kompatibilná s tým ako si Europske normy predstavujú kritériá kvality aplikované na skríningový proces.

Na podnet MZSR a WHO bol vytvorený na jeseň 2008 tím odborníkov, ktorých úlohou bolo pripraviť materiály umožnujúce schválenie Národného onkologického programu vládou Slovenkej republiky

V nasledujúcom texte sa nachádza sumár poznatkov, ktoré sú základom pre formulovanie návrhu stratégie skríningu KRKa na Slovensku pre budúce roky. Materiál je určený predovšetkým odbornej verejnosti, zdravotníckym legislatívcom, odborníkom zodpovedným za presadzovanie preventívnych opatrení na úrovni poisťovní, hlavne však praktickým lekárom a gastroenterológom, na ktorých bude ležať najväčšie bremeno práce pri realizácii skríningu. Materiál by im mal slúžiť dvomi spôsobmi:

  1. Ako pomôcka pri pochopení prečo je potrebné skríningový proces vykonávať podľa vysokých nárokov na kvalitu.
  2. Po nadobudnutí presvedčenia o správnosti takéhoto prístupu by im mohol materiál slúžiť v odbornej argumentácii pri jeho presadzovaní v praxi.

Postupne by sme chceli odpublikovať najdôležitejšie poznatky o skríningovom procese KRKa tak, ako ich odporúčajú prvé Európske gajdlajny, pri zachovaní špecifík a možností slovenskej reality.

1. Čo sa deje okolo nás ?

2.Decembra 2003 vydal parlament EU odporúčanie ohľadne skríningu rakoviny prsníka, čípku maternice a kolorekta v Európskej únii. Pre skríning KRKa bol vtedy odporučený test na okultné krvácanie v stolici (TOKS), ktorý by sa mal vykonávať u mužov a žien vo veku medzi 50 a 74 rokov.(1). Stav bol vyhodnotený v roku 2007 a zistilo sa, že cieľová skupina v EU má 136 mil. ľudí.(2). Spolu s ďalším zdrojom do databázy ktorého sme prispeli údajmi aj zo Slovenska (International Colorectal Cancer Screening Network –ICRCSN) (3) sa zistilo, že skríning sa v krajinách EU už robí, avšak iba výnimočne vo forme dokonale organizovaného, populačného a celonárodného skríningového programu, príklady ktorých existujú u skríningu karcinómu prsníka a krčka maternice vo Fínsku a Holandsku.

Iba Fínsko, Anglicko a Škótsko sú vo faze spustenia národného, populačného skrínigu KRKa (4, 5, 6, 7). V prípravnej fáze na zavedenie národných programov je Francúzsko, Španielsko, Švédsko aTaliansko (8, 9, 10, 11). Spolu teda programy na populačnej báze či už vo finálnej príprave alebo už reálne prebiehajúce pokrývajú 43% cieľovej populácie v EU.

Veľa krajín deklarovalo rôzne prekážky pre ktoré nebolo možné spustiť národné programy centrálne. Iné krajiny ako napr. Nemecko, Rakúsko, Česká republika a Slovensko spustili skríningové programy na individuálnej báze (t.j. populácia nebola centrálne pozývaná), čo viedlo k maximálne 27% účasti cieľovej populácie, čo je veľmi málo nato, aby sa takýmto skríningom dosiahlo významné zníženie mortality alebo incidencie na KRCa v populácii. Takýto typ skríningu sa tiež volá oportunistický skríning a mal by sa v budúcnosti vyskytovať iba ako doplnkový.

Na Slovensku bežal takýto oportunistický skríning od roku 2002 do roku 2007 a bol charakteristický hlavne neochotou praktických lekárov a gastroenterológov posielať do centra na vyhodnotenie správy o účasti cieľovej skupiny v jednotlivých ambulanciách a ignorovaním celého programu ( okrem spúšťacej fázy) zo strany štátu. Reálne čísla o účasti populácie na skríningu preto nepoznáme, no z istotou môžeme povedať, že nepresahovli spomínaných 27% z cieľovej populácie (www.krca.sk).

8 štátov EU z 27 členských štátov začalo v tomto období prípravy na uskutočnenie populačného národného skríningu KRKa. V roku 2007 to bolo 12 mil ľudí v EU, ktorým bol vykonaný skríning KRKa (2) každý druhý rok. To predatvuje 18 % cieľovej populácie EU. Temer vo všetkých prípadoch si jednotlivé krajiny zvolili za test TOKS na guajakovej báze (gTOKS) . Taliansko sa rozhodlo pre imunochemický TOKS (iTOKS) (11) a podľa osobného vyhlásenia anglických a francúzskych kolegov na stretnutí v Londýne (za účelom schválenia EU gajdlajnov pre KRKa) v novembri 2009 , plánujú na iTOKS prejsť aj spomínané krajiny. V Poľsku je primárnym skríningovým testom kolonoskopia na oportunistickej báze. V 6 krajinách sa vykonáva endoskopický skríning v kombinácii alebo ako alternativa TOKS skríningu. 5 z týchto krajín včítane Nemecka používa kolonoskopiu a v Taliánsku sa používa sigmoidoskopia.

Mimo EU napr. Austrália a tri Kanadské provincie z desiatich spustili populačný skríning na báze iTOKS, gTOKS a sigmoidoskopie (12). V USA, Japonsku a na Taiwane beží skríning na individuálnom základe (13). V USA je najpoužívanejšou skríningovou metódou kolonoskopia. V roku 2002 bolo v USA vykonaných 14 miliónov kolonoskopií, pričom až 40% z nich bolo primárne skríningových. Vyše 20% z nich bolo vykonaných v rámci sledovania rizikových skupín ako surveillance (14). V tejto dobe prebieha v USA prehodnocovanie kolonoskopie ako primárnej skríningovej metódy a do popredia sa dostáva zrejme aj v súvislosti so zavedením nového poistného system v USA iTOKS skríning (15).

Od roku 1992, majú občania Japonska starší ako 40 rokov nárok na skríning pomocou iTOKS ak sú poistení. Iba 17 % Japoncov v cieľovej skupine túto možnosť aj využilo ako vyplýva z údajov z roku 2000(16).

Ak to zhrnieme, tak skríningová aktivita KRKa je na svete pomerne veľká. V mnohých krajinách ako napr. Nemecku, Japonsku, Taliansku bežia tieto programy mnoho rokov. Žiaľ zatiaľ iba niekoľko krajín na svete už začalo uskutočňovať skríning na základe centrálne organizovaných národných populačných programov. Posledným z nich je Slovinsko, ktoré ohlásilo spustenie národného populačného skríningu KRKa v roku 2009.

2. Čo sa deje u nás?

21. a 22. Novembra 2009 sa uskutočnilo pan-európske stretnutie v Londýne i so slovenskou účasťou. Cieľom stretnutia pod hlavičkou WHO, EU a všetkých významných európskych a svetových profesných organizácií zaoberajúcich sa problematikou KRKa, bola záverečná diskusia k prvému vydaniu Európskych gajdlajnov zameraných na kontrolu kvality skríningu kolorektálneho krcinómu, pred ich publikovaním.

Ako už vyplýva z ich názvu, dôraz je kladený na kontrolu kvality skríningu. Prečo práve kvalita skríningu? Z obrovského množstva skúseností a poznatkov získaných zo skríningových programov zameraných na skríning rakoviny prsníka a čípku maternice, ktoré bežia v EÚ už veľa rokov je zrejmé, že ak chceme očakávať efekt od akéhokoľvek skríningového programu, musíme na prvé miesto dať kvalitu každého jednotlivého kroku v jeho procese.

Pre skríning KRKa to znamená identifikáciu cieľovej skupiny, osobné pozvanie jednotlivca cieľovej skupiny, samotné vykonávanie skríningového testu, diagnostika a liečba odhalených lézií a následná starostlivosť o takto identifikovaného jedinca.

Celý tento dôraz na kvalitu a jej kontrolovateľnosť totiž vyplýva z jedinej skutočnosti. Musíme si uvedomiť, že skríning sa vykonáva predovšetkým na zdravých ľuďoch. Iba dôsledné dodržovanie kvality skríningu a jeho kontrola zabezpečí udržanie akceptovateľnej rovnováhy (u veľkého počtu ľudí ochotných zúčastniť sa na skríningu KRKa) medzi zisk om (odhalenie včasných, liečiteľných štádií ochorenia) a stratou (napr. potenciálne riziko poškodenia pri kolonoskopických vyšetreniach a prehliadnutie potenciálne malígnych lézií).

Dosiahnutie a udržanie vysokej kvality u každého zo spomínaných krokov skríningového procesu si vyžaduje integrovaný prístup všetkých zúčastnených od MZ, cez poisťovne, odborné profesné združenia až po jednotlivých vykonávateľov skríningu. Iba tak je možné dosiahnúť to, aby sa kvalitný skríningový proces dostal ku každému občanovi, ktorý ho potrebuje.

Kontrola kvality súvisí hlavne s procesom spätnej väzby čo je v tomto prípade tvorba, zber a vyhodnocovania dát o skríningovom procese na centrálnej úrovni. To pomáha udržiavať program na vysokokvalitnej úrovni, pretože iba takto sa dá včas reagovať na potenciálne nedostatky a tieto operatívne riešiť.

Od vydania gajdlajnov na vykonávanie kvalitného skríningového procesu KRKa v EU sa očakáva i to, že ak budú jednotlivé krajiny dodržiavať jeho zásady, budú efekty skríningu v jednotlivých krajinách vzájomne porovnateľné, čo vytvára ďalšiu, vyššiu kvalitu skríningu KRKa v rámci celej EU.

Na Slovensku sa práve o zavedenie takéhoto centrálne koordinovaného populačného celonárodného skríningu KRKa, ktorý bude spĺňať kritériá kvality snažíme. Znamená to implementovanie spomínaných zásad i do našej zdravotníckej legislatívy, ktorá v čase jej tvorby o týchto nových požiadavkách doby, nemohla ani tušiť.

V prvej faze by sme mali prijať niektoré legislatívne zmeny tak, aby uskutočňovanie skríningu KRKa podľa nových EU gajdlajnov nenarážalo na problém ich vykonateľnosti. Návrhy dvoch odborných usmernení, ktoré by mali riešiť otázky kvality a spätnej väzby boli pripravené a sú v procese pripomienkovania na MZSR.

V druhej fáze by šlo o vykonanie pilotného program s použitím iTOKS a následným kolonoskopickým vyšetrením takto zistených pozitivít. Projekt pilotného skríningu na Slovensku podľa horeuvedených zásad je pripravený na schválenie na MZSR.

Jeho hlavným cieľom bude zistenie % aktívnej účasti cieľovej skupiny na skríningu v podmienkach Slovenska. Ak sa dosiahne aspoň 50% účasť cieľovej skupiny na pilotnom programe, bude to prvý predpoklad zahájenia príprav na spustenie celonárodného-populačného skríningu KRKa na Slovensku pomocou iTOKS vykonávaného na populácii mužov a žien od 50 do 74 rokov v dvojročných intervaloch pri zachovaní kvality a možnosti jej auditu podľa zásad odporúčaných najvyššími orgánmi EU

3. Prečo je kolorektálny karcinóm jedným z najvhodnejších ochorení vôbec na vykonávanie skríningu ?

Je iba málo takých ochorení ako kolorektálny karcinóm (KRKa)., ktoré tak presvedčivo spĺňajú uznávané kritériá umožňujúce zaradiť ochorenie do procesu skríningu.

Zásadný rozdiel medzi kuratívnou medicínou a skrínigom ako formy prevencie je v tom, že v prvom prípade jedinec chce byť riešený, pretože má zdravotný problém. V prípade skríningu obvykle zdravotný system ponúka zdravému jedincovi službu, pretože je to podľa spoločnosti pre jedinca i spoločnosť prospešné. Iniciátorom je teda spoločnosť.

Problem nastáva vtedy ak ten efekt vzájomnej prospešnosti jedinec nepochopil, nevie o tom alebo to priamo odmieta.

Už v roku 1968 formulovali pre potreby WHO Wilson a Jungher (17 )odvtedy často citované a adaptované kritériá definujúce skríning.

  1. Skríning by mal byť smerovaný na závažný zdravotný problem

    V prípade KRKa je toto kritérium splnené ako vyplýva z epidemiologických parametrov incidencie, prevalencie a mortality uvedených ďalej.

  2. Skríning by mal pre testovaného jedinca zabezpečiť významný zdravotný benefit.

    V tomto bode KRKa taktiež spĺňa kritérium, pretože skríning je schopný včas odhaliť a umožniť vyliečenie častého a pri neliečení smrteľného ochorenia.

  3. Metóda skríningu musí poskytovať jednoznačný a opakovateľný výsledok a to čo stanovuje musí mať exaktne stanovenú senzitivitu a špecificitu.

    V prípade KRKa skríningu musí ísť o testy, u ktorých je vysoká pravdepodobnosť zistenia skrytého krvácania či už z adenómu alebo karcinómu. Aby to však malo význam nie iba pre jedinca samotného ale pre celú spoločnosť, musia byť tieto testy aplikovateľné a akceptovateľné pre väčšinu skúmanej populácie. To sa však už dotýka aj problemu celkovej organizácie a manažmentu kvantity a kvality skríningového procesu. Čím bude viac a kvalitnejšie skríningovaných jedincov v populácii, tým väčší pozitívny prínos z toho vyplynie aj pre spoločnosť. Všetky tieto atribúty sú v prípade skríningu KRKa splniteľné.

  4. Jedinci , ktorí sa zúčastňujú na skríningu musia byť informovaní o všetkých pozitívach a negatívach skríningovej metódy , forme ďalšieho sledovania a majú mať možnosť slobodného rozhodovania sa účasti na ňom.

    V prípade skrínigu KRCa je aj táto podmienka splniteľná za predpokladu, že sa nebude bagatelizovať možnosť (ikeď malých rizík ) možného zdravotného poškodenia pri endoskopickej diagnostike a liečbe. Je to potrebné zdôrazňovať hlavne preto, že do skríningového procesu vstupuje v drvivej väčšine zdravý jedinec. Znížiť možnosť komplikácií sa v tomto prípade dá iba trvaním na zásade dodržiavania princípov najvyššej kvality. To znamená , že skríningové endoskopické vyšetrenia musia vykonávať iba najskúsenejší. Ak je takto jedinec informovaný, obvykle s vykonaním skríningu súhlasí.

  5. Efekty dosiahnuté skríningom ba mali byť vyššie než náklady na ich dosiahnutie.

    Náklady na liečbu nevyliečiteľných foriem KRCa končiacich smrťou stoja každú rozvinutú spoločnosť nepomerne viac ako prostriedky určené na odhaľovanie KRCa v skorých vyliečiteľných štádiách. Výdavky potrebné na záchranu jedného roka života, ktoré sú najčastejším merítkom pri hodnotení efektivity vynaložených finančných prostriedkov pri jednotlivých typoch skríningu, sú samozrejme závislé aj od toho, aké prostriedky spoločnosť poskytuje na zabezpečenie zdravotnej starostlivosti vôbec. Toto číslo totiž určuje aj výšku výdavkov , ktoré je jednotlivá krajina schopná alebo ochotná na záchranu jedného roka života akceptovať.

Štúdie z ostaných rokov uvádzajú, že na záchranu jedného roka života pomocou kolonoskopického skríningu je potrebné v rozvinutých krajinách vynaložiť od 8000 do 20 000 $ . Táto suma je hlboko pod všeobecne uzávaným prahom 50 000$, ktorý sa pre vlády rozvinutých krajín považuje za akceptovateľný na záchranu jedného roka života. (18,19,20,21,).

Je dobré ak pred spustením skríningu krajina tieto čísla pozná. Iba tak sa dá exaktne hovoriť aj o tomto aspekte skríningu, ktorý nie je zanedbateľný.

Žiaľ na Slovensku doteraz neexistuje akceptovateĺná štúdia, ktorá by exaktne ukázala koľko € by stála záchrana jedného roka života pomocou kolonoskopického skríningu na Slovensku. Rovnako tak nie je jasné, či spomínaný limit 50 000$ je akceptovateľný aj na Slovensku. Predpokladáme však, že pre rozvinutú ekonomiku, ktorá patrí členskej krajiíne EÚ by mal byť tento limit akceptovateľný.

KRKa vzniká z epiteliálnych buniek, ktoré vytvárajú najvrchnejšiu vrstvu sliznice hrubého čreva a konečníka. Trvá veľa rokov kým sa epitelová bunka premení na nádor (22,23). Rakovina je spôsobená zmenou funkcie génov, čo vedie k poruchám funkcií epiteliálnych buniek. Ku zmene vo fungovaní génov dochádza najčastejšie v priebehu života. Menej často sa s poruchou funkcie génov človek s KRKa už narodil. V priebehu procesu malígneho zvrhnutia sa získavajú epitelové bunky vlastnosti typické pre rakovinové bunky. Neregulovane rastú, invadujú do okolia, deštruujú okolité tkanivo a metastazujú. Z hladiska vývoja týchto zmien pozorujeme veľmi dlhú fázu v priebehu ktorej sa síce bunky nekontrolovane množia, no ešte nemajú schopnosti invazívneho rastu a metastazovania. Klinicky sa táto fáza prejavuje ako benígny nádor známy tiež ako adenom. Ak sa takýto adenom kompletne odstráni, najčastejšie endoskopicky, neostanú na sliznici žiadne bunky, ktoré by mohli neskoršie získať invaazívne a metastatické vlastnosti. Preto je najideálnejšie odstrániť črevný nádor v štádiu adenómu pomocou endoskopie. Niekedy sa však aj v týchto prípadoch nevyhneme chirurgickej intervencii ak ide napríklad o sesilný adenóm na širokej báze, ktorý sa vždy bezozbytku endoskopicky odstrániť nedá.

Podľa pitevných štúdií vidíme, že adenómy sa v kolorekte nachádzajú často. Až v 30% autopsií ľudí nad 60 rokov sú adenómy prítomné. Čas ktorý potrebujú na malígne zvrhnutie sa je dlhý. Odhaduje sa, že iba 5% adenómov sa mení na malígny nádor(24). Teoreticky by teda stačilo odstrániť týchto 5% adenómov nato aby sme zabránili vzniku kolorektálneho karcinómu. Prakticky však nevieme povedať, ktorý z týchto adenómov sa zvrhne a ktorý nie a mali by sme preto odstrániť všetky. V praxi si pomáhame termínom pokročilý adenom. Je to adenóm, ktorý má viac ako 10mm v priemere, a po histologickom vyšetrení sa u neho zistí vysoký stupeň dysplázie alebo jeho architektúra je viac ako z 25% tvorená vilózymi štruktúrami. Takýto adenóm je s vysokou pravdepodobnosťou predurčený na vznik karcinómu.

Pri vyhodnocovaní efektivity skríningu máme preto niekoľko možností. Jeho význam môžeme preceniť, ak si za hodnotiace kritérium určíme iba počet odstránených adenómov, pretože nie každý odstránený adenóm znamená záchranu života.

Taktiež by nebolo správne, aby pri jeho vyhodnocovaní bol určujúci iba počet odhalených pokročilých karcinómov. Pokročilý karcinóm sa zväčša už prejavuje symptomaticky a obvykle už nie je liečiteľný. Takéto hodnotiace kritérium by význam skríningu skôr podceňovalo, čo by tiež nebola pravda.

Efektivita skríningu KRKa by sa preto mala hodnotiť podľa počtu zachytených pokročilých adenómov, a počtu karcinómov zachytených v nemetastazujúcich štádiách ak už chceme mať aj nejaké merateľné čísla k dispozícii.

To, čo si však musíme uvedomiť predovšetkým je, že skríning KRKa je potrebné robiť nie iba preto, aby sme zistili čo najväčší počet kurabilných abnormalít ale hlavne preto, aby sme redukovali v populácii riziko vzniku KRKa a tak znížili úmrtnosť na toto ochorenie.

4. Prečo je kolorektálny karcinóm považovaný vo vyspelých krajinách za zdravotný problém ?

Je to hneď z niekoľkých dôvodov, ktoré však nadobúdajú charakteristiku problému až vtedy, ak ich posudzujeme všetky naraz. Existujú totiž aj iné ochorenia , ktoré sú rovnako časté i častejšie, neliečené sú smrteľné, a sú finančne rovnako a možno i náročnejšie než KRKa.

Existuje však iba málo ochorení, o ktorých by sa dalo navyše povedať, že ak by spoločnosť dokázala vytvoriť ideálne podmienky na ich včasný záchyt, tak by nemuseli existovať vôbec alebo iba vzácne.

KRKa sa tak stáva hanbou i výzvou súčastne vo všetkých vyspelých krajinách.

Pre Slovensko má toto ochorenie obzvlášť trpkú príchuť ak si uvedomíme, že v povojnovej histórii sa nám dôkladnou preventívnou prácou (včasný záchyt, včasná liečba a sledovanie) podarilo prakticky zlikvidovať rovnako vážny zdravotnícky problém akým bola TBC.

Máme teda praktický príklad toho ako to možné je, navyše v období kedy na tom bola krajina ekonomicky podstatne horšie než je tomu dnes.

Ochorenie je časté. V roku 2005 bolo podľa údajov NCZI na Slovensku histologicky potvrdených 3393 nových prípadov KRCa a 1772 úmrtí na toto ochorenie.

Podľa údajov z roku 2003 je zlé i to, že až 50% prípadov je diagnostikovaných v pokročilejších štádiách III – IV, ktoré si vyžadujú finančne náročnú liečbu a starostlivosť. U mužov je po rakovine pľúc na druhom a u žien po rakovine prsníka tiež na druhom mieste medzi malígnymi ochoreniami. Viac než 90% nových prípadov je diagnostikovaných u oboch pohlaví vo veku nad 50 rokov. Vzhľadom na starnutie populácie a nezdravý spôsob životného štýlu je možné očakávať aj u nás nárast nových prípadov do budúcna (25).

Riziko, že v priebehu života dostanem práve KRKa sa odhaduje v rozvinutých krajinách na 5-6%. Napriek tomu, že až 95% ľudí touto možnosťou ohrozených nie je, skríning na jeho včasné zachytenie robiť musíme u celej ohrozenej skupiny, pretože vopred nevieme kto bude postihnutý a ak ho zachytíme včas tak sa dá úspešne vyliečiť.

Aktuálnu prevalenciu KRKa, čo je počet ľudí ktorí majú alebo mali diagnostikovaný KRKa a stále k určitému dátumu žijú, v roku 2010 nepoznáme.

Existuje však aj tzv. neznáma prevalencia, čo je počet ľudí, ktorí už majú KRKa, no zatiaľ im nebol diagnostikovaný. Toto číslo na Slovensku síce tiež nepoznáme, no dalo by sa odvodiť na základe literárnych údajov. Incidencia KRKa v jednotlivých európskych krajinách je podobná, takže ak si zoberieme na pomoc údaje z 5 takýchto štúdií, v ktorých bolo kolonoskopicky vyšetrených 52 346 jedincov starších ako 50 rokov zistíme, že 0,8% z nich malo kolorektálny karcinóm a 6,7 % malo pokročilý adenom (26-30).

Ak by sme to prepočítali na populáciu Slovenska, tak môžeme predpokladať, že v 1.3 mil. populácii (podľa sčítania obyvateľstva z roku 2007) ľudí starších ako 50 rokov je 10 400 nerozpoznaných kolorektálnych karcinómov. Znamená to, že je to minimálne 3x viac než počet novodiagnostikovaných KRKa za rok. Keďže tieto KRKa sa zatiaľ neprejavujú a ako vieme KRKa sa vyvíja aj 10 rokov kým sa prejaví príznakmi, je tu veľká šanca pre skríning zachytiť tieto včasné a liečiteľné štádiá v oveľa väčšej miere než by sme predpokladali iba na základe incidencie.

Na Slovensku umiera na KRKa každý rok priemerne 1770 ľudí .Tento trend sa udržuje od roku 2000 do roku 2005 (25). Ikeď oficiálne údaje o mortalite KRKa na Slovensku od roku 2005 nie sú k dispozícii predpokladáme, že mortalita za ostaných 5 rokov nestúpla. Domnievame sa, že napriek starnutiu populácie a pokračovaniu nezdravého spôsobu života hlavne strednej a staršej generácie je to aj výsledok zlepšenia terapeutických možností i doterajších už 8 ročných snáh o vykonávanie skríningu KRKa v cieľovej skupine občanov nad 50 rokov, čo vedie k zachyteniu skorších a liečiteĺných foriem KRKa.

Prognóza ochorenia je závislá na pokročilosti ochorenia v čase keď ho zistíme. Na základe rozsiahlej analýzy z 12 europskych registrov do roku 2008 sa odhaduje, že priemerné 5 ročné prežívanie po zistení KRKa je 59% . Ak je tumor lokalizovaný na sliznicu (štádium I) 5 rokov po stanovení diagnózy sa dožije až 94% jedincov, avšak ak už tumor metastazoval (štádium IV) 5 rokov od stnovenia diagnózy sa dožije iba 8% jedincov. Až 45% prípadov je zachytených v čase diagnózy v štádiu, keď sa ochorenie nachádza v uzlinách (štádiumIII) alebo v štádiu IV (31). Až v 90% je liečba KRKa chirurgická. I napriek veľkým pokrokom v chirurgickej liečbe a zavedením biologickej liečby u pokročilých foriem KRKa nie je možné očakávať od liečby pokročilých štádiíí zásadný pokles mortality KRKa.

Reálnou a zatiaľ jedinou šancou ako pomocou chirugickej liečby znížiť mortalitu na toto ochorenie je skríning KRKa, ktorý dokáže ponúknuť na chirurgické riešenie KRKa v prvých dvoch vyliečiteľných štádiách (32).

Prečo je teda KRKa vo vyspelých krajinách zdravotný problém? Okrem spomínaných nepriaznivých epidemiologických parametrov je to zrejme neschopnosť v krátkom čase zorganizovať fungujúci skríning KRKa. Je to ťažko vysvetliteľné logickými argumentami, pretože skríning ako účinná preventívna zbraň sa osvedčil pri skríningu rakoviny prsníka a rakoviny krčka maternice v severských štátoch Európy.

Najväčším problémom je zrejme presvedčiť vlády jednotlivých krajín aby prehodnotili priority a uvoľnili dostatočné zdroje na jeho naštartovanie a udržiavanie, pretože ak má byť skríning efektívny, musí byť celonárodný a centrálne organizovaný.

Ostáva dúfať, že ak to už pochopili najväčššie ekonomiky Európy a rozbiehajú tento skríningový mechanizmus v Anglicku, Francúzsku,Taliansku a Holandsku pochopia to aj politici v menších krajinách a inšpirujú sa vzorom Slovinska, ktoré taktiež tento proces zahájilo v roku 2009.

5. Ktorá časť populácie je pre skríning najvhodnejšia ?

Populačný skríning KRKa by mal byť rezervovaný pre jedincov s tzv. bežným rizikom vzniku tohto ochorenia v priebehu života. Najrizikovejším faktorom je vek 50 a viac rokov, ktorý sa tak stáva rozhodujúcim kritériom pre mužov i ženy na zaradenie do skríningu. V tomto veku totiž začína incidencia KRKa vo vyspelých krajinách prudko stúpať bez rozdielu pohlavia a rasy (33) . Podľa literatúry až u 23 % ľudí zúčastňujúcich sa skríningu pomocou testu na skryté krvácanie v stolici (TOKS) v domnení, že ide o jedincov s bežným rizikom bolo toto riziko vyššie ako bežné (34). Podľa Austrálskej štúdie až 19% jedincov zúčastnených na skríningu malo za posledných 10 rokov vykonanú kolonoskopiu, ktorá bola negtívna (35). Ak by sa to bolo vedelo ešte pred zaradením do skríningu, týchto 19% ľudí sa nemuselo testovať.

Znamená to, že ak sa pred spustením skríningu nevyšpecifikuje najvhodnejšia populácia pre skríning, ovplyvňuje to kvalitu skríningu, náklady na skríning a množstvo práce s tým spojené je vynakladané zbytočne. Inými slovami v populácii existuje skupina ľudí s vyšším než bežným rizikom vzniku KRKa. Túto skupinu by bolo vhodné identifikovať inými metódami ako skríningom, pretože často ide o jedincov mladších ako 50 rokov a vo veku 50 rokov už môžu mať rozvinuté pokročilé štádium KRKa.

Žiaľ celonárodný program so zameraním na identifikáciu jedincov so zvýšeným rizikom vzniku KRKa a následné celonárodné odhaľovanie včasných štádií KRKa u týchto jedincov nie je k dispozícii nikde na svete .

V praxi sa to rieši zatiaľ iba tak, že obvykle jediným kritériom zaradenia do populačného skríningu je vek 50 a viac rokov s tým, že ak sa v priebehu skríningu zistí, že ide o jedinca s vyšším rizikom vzniku KRKa, odporúčajú sa mu potom rôzne opatrenia, obvykle na úrovni dispenzárneho sledovania pomocou kolonoskopie od mladších vekových skupín a v častejších intervaloch než u jedincov s bežným rizikom. V prípade potreby sa odporúčajú genetické vyšetrenia na potvrdenie prípadne hereditárne podmieneného KRKa.

Najkomplexnejšie je problém identifikácie jedincov so zvýšeným rizikom vzniku KRKa interpretovaný v gajdlajnoch pre klinickú onkologickú prax v USA (36) a v pripravovaných Európskych gajdlajnoch.

Podľa spomínaných gajdlajnov, ktoré spĺňajú úroveň odporúčaní 2A (podľa zásad Evidence based Medecine) sa jedinci podľa rizika vzniku KRKa zaraďujú do troch kategórií.

  1. Jedinci s bežným rizikom

    Za jedinca s bežným rizikom ochorenia na KRKa sa považuje muž alebo žena 50 a viacroční, ktorí nemajú v osobnej anamnéze údaj o kolorektálnom adenóme, ktorí nemajú Ulceróznu kolitídu alebo Crohnovu chorobu a ich rodinná anamnéza je negatívna.

    Pod negatívnou rodinnou anamnézou sa rozumie

    1. neprítomnosť KRKA u prvostupňového príbuzného
    2. neprítomnosť KRKa u minimálne dvoch druhostupňových príbuzných
    3. neprítomnosť hereditárneho nepolypózneho kolorektálneho karcinómu (HNPCC/Lynchovho syndrómu) v pokrvnom príbuzenstve.
  2. Jedinci so zvýšeným rizikom

    Za jedinca so zvýšeným rizikom sa považuje muž alebo žena s osobnou anamnézou kolorektálneho adenómu, KRKa, karcinómu ovária alebo endometria pred dosiahnutím 60 roku veku. Tiež ak má ulceróznu kolitídu alebo Crohnovu chorobu alebo ak je u neho pozitívna rodinná anamnéza (viď. vyššie).

  3. c. Jedinci s hereditárne vysokým rizikom

    Za jedinca s hereditárne vysokým rizikom vzniku KRKa sa považuje muž alebo žena, ktorí mali alebo majú KRKa pred dovŕšením veku 50 rokov, alebo tí u ktorých sa v rodinnej anamnéze vyskytuje KRKa často , alebo karcinómy asociované s HNPCC (ovariálne,endometriálne), alebo je u nich osobná alebo rodinná anamnéza pozitívna na polypózne syndrómy.

    Za jedinca s vysokým hereditárnym rizikom sa považuje tiež každý, u ktorého sa zistí prítomnosť poylpóznych syndrómov a prítomnosť HNPCC/Lynch syndrómu.

Zásadným problémom je však otázka kto má byť zodpovedný za identifikáciu rizika vzniku KRKa u občanov hodlajúcich sa podrobiť skríningu.

V prípade oportunistického skríningu KRKa by to mal byť v slovenských pomeroch praktický lekár, ktorý ponúka TOKS pacientovi alebo ktorý dáva TOKS pacientovi na jeho vlastnú žiadosť. Praktický lekár by totiž mal poznať osobnú aj rodinnú anamnézu svojich kapitovaných pacientov, ktorá je najdôležitejším zdrojom údajov rozhodujúcich pre určenie stupňa rizika ochorenia na KRKa.

V prípade organizovaného populačného skríningu, za ktorý je zodpovedný štát, by mali byť kritériá vhodnosti zaradenia do skríningu nakoncipované v pozývacom liste, ktorý sa odosiela na adresu pacienta. Na základe takto jasne a prístupne naformulovaných kritérií by sa mal pacient sám alebo po porade so svojim praktickým lekárom rozhodnúť, či je na skríniog KRKa vhodný a či sa skríningu zúčastní alebo nie. Ak sa v rodinnej či osobnej anamnéze zistí zvýšené riziko, pacient by nemal absolvovať skríning pomocou TOKS ale by mal byť odoslaný praktickým lekárom na primárnu skríningovú kolonoskopiu. Na túto má poistenec na Slovensku bezplatný nárok ak dosiahol vek 50 rokov a taktiež by mal mať na ňu nárok bez ohľadu na vek ak praktický lekár zistí, že ide o jedinca so zvýšeným rizikom KRKa.

Po zistení pozitivity TOKS by sa mala vykonať skríningová kolonoskopia, na základe ktorej by sa mala zistiť nielen príčina pozitivity testu ale gastroenterológ (či iný certifikovaný lekár v gastrointestinálnej endoskopii) by mal ďalej upresniť, či vyšetrený jedinec zostáva v skupine s bežným rizikom alebo bude považovaný za jedinca s iným než bežným rizikom a bude potom zaradený do príslušného dispenzárneho programu.

Ak je kolonoskopia negatívna ide o jedinca s bežným rizikom. Ak sa pri kolonoskopii zistia polypy alebo tumor, záleží na histológii i charaktere endoskopického nálezu na základe ktorých sa určí do akej skupiny rizika bude jedinec v budúcnosti patriť a ako sa potom bude sledovať.

Populačný skríning by sa tak mohol stať jedným z rozhodujúcich zdrojov identifikácie jedincov v populácii s iným rizikom vzniku KRKA než bežným.

Následne z toho musí vyplynúť aj potreba zavedenia týchto zásad v legislatíve tak, aby aj pre poisťovne z toho vyplývali povinnosti úhrady výkonov súvisiacich s dispenzarizáciou týchto jedincov. Je to námet na vypracovanie odborného usmernenia pre MZSR , na zákalde ktorého by dokázali poisťovne jednoznačne zistiť, či bolo napr. kolonoskopické alebo genetické vyšetrenie u jedincov so zvýšeným rizikom oprávnené alebo nie.

V opačnom prípade zostane proces identifikácie a dispenzarizácie jedincov so zvýšeným rizikom cestou skríningu KRKa nedokončený čo je minimálne neprofesionálne, neetické a non lege artis.

6. Aká je úloha kolonoskopie v procese skríningu, identifikácie rizika vzniku KRKa a v procese dispenzarizácie pacientov s vyšším než bežným rizikom vzniku KRKa.

Kolonoskopické vyšetrenie má v procese vyhľadávania a liečby KRKa výnimočné postavenie. Toto vyšetrenie má obrovský diagnostický a liečebný potenciál za predpokladu, že je urobené kvalitne. V opačnom prípade totiž hrozí jednak riziko komplikácií pre svoju potenciálnu invazitvitu ako aj možnosť nerozpoznania včasných štádií KRKa.

Dôraz na kvalitu je dôležitý i preto, že žiadne iné vyšetrenie nedokáže kolonoskopiu náhradiť pri identifikácii a často aj v liečbe počiatočných štádií KRKa, ktoré sú hlavným cieľom skríningu.

Tak ako narastali vo svete počty kolonoskopií vykonaných či už z hladiska primárneho skríningu alebo u jedincov, u ktorých bol zistený pozitívny TOKS, hromadili sa údaje, ktoré svedčali preto, že skríningovú a primárnu skríningovú kolonoskopiu nemôžu vykonávať lekári, ktorí s týmto vyšetrením nemajú ešte dostatočné skúsenosti.

Argumenty sú tak závážne, že to viedlo odborné spoločnosti najvyspelejších európskych krajín k prijatiu opatrení, ktoré zaručujú, že skríningové a primárne skríningové kolonoskopie môžu v týchto krajinách vykonávať iba najskúsenejší kolonoskopisti.

Tieto zásady sa dostali i do pripravovaných nových gajdlajnov, ktoré budú platiť pre členské krajiny EÚ.

6.1. Fakty podporujúce tvrdenia o výnimočnosti kolonoskopie v procese skríningu KRCa.

Napriek tomu že najbližších 10 rokov sa nebudeme môcť oprieť o randomizovanú, kontrolovanú, multicentrickú štúdiu, ktorá by dala jednoznačnú odpoveď o úlohe kolonoskopie pri znižovaní incidencie a mortality KRKa ( V Nórsku bola sputená v roku 2009 takáto štúdia- Nord ICC trial) (37 ), existuje dostatočné množstvo literatúry, ktoré umožňuje prisudzovať kolonoskopii túto exkluzivitu). Táto práca sledovala 1400 vysokorizikových pacientov, ktorí sa dostavili na kolonoskopiu po objavení sa príznakov a ktorým bol následne odstránený aspoň jeden adenomový polyp. Po následnom 6 ročnom sledovaní tejto skupiny sa zistilo, že u nich došlo k objaveniu sa KRKa o 75 až 90% menej v porovnaní s ich sexuálnymi partnermi. Štúdia nebola randomizovaná, čo mierne znižuje jej výpovednosť.

Pozitívny preventívny efekt kolonoskopie z hladiska incidenie a mortality, ikeď s menším efektom ako v citovanej americkej štúdii, však potvrdili ďalšie európske štúdie (39, 40, 41).

Na základe ďalších prác je možné tvrdiť, že ak je kolonoskopia negatívna, riziko že najbližších 10 rokov ochoriem na KRKa je minimálne (42, 43).

Teoreticky by mohla byť senzitivta kolonoskopie pre KRCa 100%. V štúdii kde sa robila kolonoskopia u jedného pacienta dvomi skúsenými endoskopistami tesne po sebe tak, že si vzájomne nepoznali svoje výsledky sa dosiahla senzitivita voči veľkým polypom (t.j. nad 10mm) 90 až 98% a voči malým polypom (od 6 do 9mm) 87% (44, 45).

Existuje veľa štúdií, ktoré dokazujú že jedným z najväčších významov skríningoovej kolonoskopie je schopnosť zachytiť včasné a teda vyliečiteľné štádiá KRKa. Až 77% takto rozpoznaných KRKa bolo v štádiu I a II (46, 47,48, 49).

6.2. Fakty podporujúce tvrdenia o tom, prečo by mali preventívne kolonoskopie vykonávať iba najskúsenejší.

Kolonoskopia má svoje limity, ktoré môžu v konenčom dôsledku ovplyvniť výsledok. Menej skúsený endoskopista sa často nedosane do pravej časti kolonu. Niekedy dokonca považuje hepatálnu flexúru za cékum a je presvedčený, že vykonal pankolonoskopiu. Ďalšou limitáciou je anatómia pravého kolonu s výraznejšou haustráciou. Tieto môžu vytvárať tiene, neumožňujúce dôkladné prezretie, čo môže vysvetľovať nevšimnutie si menších adenómov. Častou limitáciou je aj nedostatočné vyčistenie kolonu. To môže byť kritické najviac na pravej časti kolonu pri detegovaní malých adenómov.

O týchto problémoch pojednáva tiež štúdia kanadských autorov. Zisťovali u koľkých pacientoch z 31 000 novodiagnostikovaných KRKa bola vykonaná kolonoskopia ostatných 6 až 36 mesiacov pred stanovením diagnózy. Zistili, že 3,4% pacientov buď nemalo diagnostikovaný KRKa počas kolonoskopie (bol tam no nevideli ho) alebo šlo o tzv. rýchlo rastúce typy KRKa (50). Pri hlbšej analýze tohoto materiálu autori konštatovali, že kolonoskopia dokázala znížiť mortalitu na KRKa lokalizovaný v ľavom, no nie v pravom kolone. Takýto paradoxný výsledok môžu vysvetliť iba fakty, o ktorých hovoria sami autori. Iba 31% kolonoskopií vykonávali gastroenterológovia a z nich šlo často o takých, ktorí nespĺňali kritériá kvality. Je veľmi pravdepodobné, že vyšetrenia, ktoré boli hlásené ako pankolonoskopie boli z veľkej časti nekompletné kolonoskopie.

Podľa amerických autorov (51) nie je jedno kto robí kolonoskopiu. Ak kolonoskopiu robili gastroenterológovia, senzitivita pre zachytenie KRKa bola 97% zatiaľ čo u negastroenterológov to bolo iba 87%.

Kolonoskopia či už bez alebo s polypektómiou je potenciálne rizikovým vyšetrením s malým, no nie bezvýznamným rizikom tzv. veľkých komplikácií. Perforácie pri polypektómiách sa vyskytujú v asi 2% vyšetrení a bez polypektómií v 0,06%. Tzv. veľké postpolypektomické krvácania s nutnosťou či už hospitalizácií, podávaní krvi alebo až operačného riešenia sa vyskytujú v 0,2 až 2,7% v závislosti na veľkosti polypu (52, 53, 54, 55, 56).

Kolonoskopie sa následne vykonávajú z dôvodu dispenzarizácie pacientov, u ktorých sa preventívnou kolonoskopiou zistil či už KRKa alebo polypy. Keďže ide o vyšetrenie s horeuvedenými limitmi je v záujme pacientov, aby sa robili iba u tých, kde sa dá očakávať z vyšetrenia najväčší benefit a iba v tak minimálnej frekvencii, aby sa pomocou nej ešte dosiahol maximálny protektívny efekt voči recidíve Krka.

Podľa jednej americkej štúdie sa v USA až 22% všetkých kolonoskopií u pacientov nad 55 rokov vykonalo z dispenzárnych dôvodov (57). Ide teda o veľkú záťaž tak pracovnú ako aj finančnú, ktorá sa dá udržať na stabilnej úrovni iba vtedy ak sa budú tieto vyšetrenia robiť v patričnej kvalite.

6.3. Kritériá kvality a bezpečnosti, ktoré by mali spĺňať jednotlivci a pracoviská vykonávajúci skríningové kolonoskopie.

Ako už bolo uvedené vyššie, skríniíngová kolonoskopia sa vykonáva prevažne na klinicky zdravých ľuďoch. Je našou povinnosťou preto redukovať možné riziká komplikácií na minimum tým, že im zabezpečíme toto vyšetrenie najskúsenejšími endoskopistami v prostredí, ktoré umožňuje riešiť prípadné komplikácie prefesionálne.

Okrem zníženia rizika komplikácií na minimum je potrebné zaručiť s čo najvyššou pravdepodobnosťou, že sa v priebehu kolonoskopie neprehliadli adenómy a karcinómy a mohla by tak byť splnená podmienka o potrebe opakovať skríningovú kolonoskopiu až o 10 rokov.

Podľa návrhu konečného znenia autorskej pracovnej skupiny Európskych gajdlajnov zameraných na kvalitu skrínignu KRKa , ktoré bolo schválené širším expertným fórom v Londýne 21-22.11.2009 tesne pred publikovaním sa v kapitole 5.1.2 navrhuje pomôcka pre zorientovanie sa pri rozhodovaní o tom, ktorí jedinci a pracoviská spĺňjú kritériá umožňujúce vykonávanie skríningovej kolonoskopie.

Úroveň O: Endoskopista neodstraňuje zistené lézie počas sigmoidoskopie a každého pacienta s akoukoľvek zistenou léziou odosiela na iné pracovisko. Je schopný vykonávať biopsie a podľa ich výsledku sa rozhoduje o odosielaní pacientov na iné pracovisko. Táto úroveň spĺňa podmienky základnej sigmoidoskopickej diagnostiky, avšak nie je vhodná na vykonávanie skríningovej sigmoidoskopie.

Úroveň 1: Endoskopista je schopný pri sigmoidoskopii odstrániť lézie menšie než 1cm. Väčšie lézie bude posielať na kolonoskopiu. Podľa výsledku histológie z odstránenýc malých lézií sa rozhoduje, či je potrebná kolonoskopia. Každý, kto vykonáva skríningovú sigmoidoskopiu by mal mať minimálne túto úroveň kompetencie.

Úroveň 2: Endoskopista je schopný v priebehu kolonoskopie odstrániť stopkaté a sesilné lézie do 2,5 cm za podmienky dobrého prístupu. Túto úroveň by mal dosahovať každý kolonoskopista.

Úroveň 3: Táto úroveň si vyžaduje schopnosť odstránenia plochých lézií menších než 2 cm ak sú vhodné na endoskopickú liečbu a väčších sesilných a stopkatých lézií rovnako tak i menších lézií s obtiažným prístupom. Odstránenie plochých lézií menších než 2cm s veľmi špatným prístupom sa na tejto úrovni nevyžaduje. Každý kolonoskopista, ktorý vykonáva kolonoskopiu na základe pozitívneho TOKS v rámci skríningového programu by mal mať aspom túto úroveň kompetencie.

Úroveň 4: Táto úroveň si vyžaduje schopnosť odstránenia plochých lézií alebo iných obtiažnych polypoidných lézií, ktoré by už mohli byť aj indikáciou na ich chirurgické odstránenie. Ide o také lézie, ktoré obvykle nie je možné odstrániť pri prvej kolonoskopii pre ich časovú náročnosť alebo je nutné s pacientom najskôr prediskutovať i možnosť chirurgického riešenia. Ak sa pacient rozhodne pre endoskopickú liečbu je potrebné pacienta odporučiť na endoskopické pracovisko s endoskopistom spĺňajúcim úroveň č.4. Túto úroveň spĺňa obvykle iba malý počet pracovísk v danom regióne.

Z hladiska úrovne skríningu a diagnostiky KRKa v Európe sa neodporúča, aby skríning robili pracoviská dosahujúce úroveň 0. Viedlo by to totiž k veľkému a zbytočnému nárastu kolonoskopických vyšetrení.

Možnosť vykonávať vysokokvalitnú skríningovú kolonoskopiu s odstránením vysokorizikových lézií je však závislá aj od vysokej odbornej úrovne podporného endoskopického tímu a od patričnej technickej výbavy pracoviska. Pracovisko musí byť pripravené riešiť akýkoľvek problém, ktorý sa vyskytne pri kolonoskopii (napr. liečbu postpolypektomického krvácania klipmi a podobne.)

V súčasnosti neexistuje metodológia nato, aby bolo možné jednoznačne zistiť kto dosahuje požadovenú úroveň kompetencie na vykonávanie skríningovej kolonoskopie. Kým takáto metodológia nebude na svete, musíme sa riadiť klinickou praxou.

  1. Skríningové kolonoskopie môže vykonávať endoskopista s patričnými kompetenciami (podľa legislatívy na Slovensku je to gastroenterológ alebo lekár s certifikátom umožňujúcim vykonávať kolonoskopie)
  2. Endoskopické pracovisko má potrebné vybavenie (podľa legislatívy na Slovensku je to stanovené Výhláškou MZ SR č. 428/2006 Z.z.
  3. V prípade vzniku závažných komplikácií bude možné zvládnuť situáciu lokálne alebo pacienta bude možné transportovať bezpečne na iné pracovisko schopné tieto situácie riešiť.

Na Slovensku by túto podmienku spĺňali pracoviská umiestnené v nemocnicčných zariadeniach s chirurgickým oddelením. Ostatné pracoviská by by museli mať zmluvne ošetrenú takúto situáciu s nemocnicčným zariadením, na ktoré by sa pracovisko vykonávajúce skríningové kolonoskopie mohlo obrátiť v prípade vzniku komplikácií v súvislosti so skríningovou kolonoskopiou. Išlo by o komplikáciu rozpoznanú na endoskopickom pracovisku ihneď pri výkone alebo o komplikáciu, ktorá by sa prejavila u pacienta až v domácom prostredí v priebehu 48 hodín. Pacient by mal v odporučení po kolonoskopickom vyšetrení uvedenú informáciu, v ktorom zmluvne dohodnutom zariadení sa môže v prípade komplikácií hlásiť na kontrolné vyšetrenie.

Znamená to, že skôr než sa zaháji skríning je potrebné zmapovať situáciu na pracoviskách, ktoré by pripadali v úvahu bez nutnosti ďalšieho doškoľovania alebo investícií a taktiež určiť potenciálne pracoviská, ktoré by po doškolení a materiálnom dovybavení mohli tieto úlohy zvládať.

Odporúčania expertenej skupiny znejú nasledovne:

V pomeroch Slovenska to znamená zabezpečenie centrálneho spracovania každej skríningovej kolonoskopie tak, aby zo vzniknutej databázy bolo možné zistiť komu bolo vyšetrenie robené, kto vyšetrenie robil , aký bol výsledok vyšetrenia a ako sú napĺňané kritériá kvality jednotlivých pracovísk. Iba pracoviská spĺňajúce auditovateľné kritériá kvality budú môcť skríningové kolonoskopie vykonávať. Iba s takýmito pracoviskami budú môcť poisťovne podpísať zmluvy na vykonávanie skríningovej a primárne skríningovej kolonoskopie.

Je zrejmé že uvedené poznámky o dokonalej technika vyšetrujúceho, jeho schopnosti prezretia a zorientovania sa v kolone, vysporiadanie sa s nástrahami nedokonalého vyčistenia alebo anatómiou pravého kolonu, hrozba reálnych komplikácií a potenciálny nárast dispenzárnych kolonoskopií iba zdôrazňuje fakt aké je dôležité, aby skríningové a primárne skríningové kolonoskopie vykonávali iba najskúsenejší.

Na tieto fakty musí adekvátne zareagovať aj legislatíva. Podĺa nej môže kolonoskopiu na Slovensku vykonávať každý lekár , ktorý atestoval z gastroenterológie alebo má príslušný certifikát. To však už dnes nezohľadňuje kritériá kvality, ktoré sa vyžadujú nato, aby mohol kolonoskopista vykonávať skríningovú alebo primárne skríningovú kolonoskopiu.

Podľa nemeckých autorov, ktorí majú v Európe asi najväčšie skúsenosti so skríningovou kolonoskopiou (58) iba tí endoskopisti, ktorí už vykonali minimálne 200 kolonoskopií a pod dohľadom skúsenejšieho endoskopistu aj minimálne 50 polypektómií v ostatných dvoch kalendárnych rokoch, sa mohli zúčastniť na kolonoskopickom skríningu, ktorý bol refundovaný poisťovňou. Nato aby si udržali požadovanú úroven musia každý rok vykonať aspom 200 kolonoskopií a 10 polypektomií za rok. Celý proces je spätnoväzobne centrálne ošetrený a teda auditovateĺný.

V Českej republike, ktorá sa vydala na cestu po vzore práve nemeckých skúseností sa dostali tak ďaleko, že od 1.1. 2009 zahájili vykonávanie skríningovej kolonoskopie podľa horeuvedených moderných zásad, ktoré formulovali do podoby vestníku MZ Českej republiky (59) a podarilo sa im preklenúť legislatívne brzdy, ktoré zatiaĺ bránia na Slovensku rozvinúť tieto aktivity v súlade s európskymi odporúčaniami.

Iniciatíva musí vyjsť z gastroenterologickej spoločnosti a schválenie nových legislatívnych zásad sa musí uskutočniť skôr než by sa spustil skríning kolorektálneho karcinómu na populačnej báze na Slovensku.

Zdá sa, že význam skríningovej kolonoskopie bude narastať stále viac. Ak sa ukážu pravdivé výsledky izraelských autorov, ktoré zverejnili 21. januára 2010 na onkologickom kongrese v Orlande Florida- USA, podĺa ktorých do dvoch rokov budú dostupné krvné testy vhodné na skríning včasných štádií kolorektálneho karcinómu, bude to znamenať revolúciu v skríningu KRKa, ktorá bude jednoznačne viesť k odhaleniu veĺkého počtu pozitívnych pacientov, ktorých bude potrebné kolonoskopicky vyšetriť včas a podľa kritérií kvality spomínaných v tomto príspevku.

MUDr.Hrčka Rudolf CSc.
FNsP-Bratislava Petržlka
GEK-SZU
Vedúci skupiny zodpovednej za skríning KRKa na Slovensku pri SGS SLS.
14.2.2010

Literatúra

Literatúra u autora publikácie.