PREPILOTNÁ ŠTÚDIA SKRÍNINGU KOLOREKTÁLNEHO KARCINÓMU POMOCOU I-TOKS NA SLOVENSKU

Rudolf Hrčka, Marian Bátovský, Jarolim Šutka, Erika Zimanová, Jana Pifflová-Španková, Patrik Herman, Beáta Bellová, Andrej Straka, Rastislav Daniška, Katarína Ilčíková, Martina Šimorová, Klaudia Krížiková, Lucia Bronišová, Roman Novota, Emil Danko, Tomáš Hrčka, Veronika Michalisková, Mária Hrčková

Slovensko patrí medzi krajiny s najväčšou incidenciou a mortalitou na rakovinu hrubého čreva a konečníka (KRCa). Koncom roka 2002 bol na Slovensku spustený oportunistický typ skríningu KRCa pre 1,3-miliónovú populáciu mužov a žien starších ako 50 rokov. Úlohou praktických lekárov bolo ponúkať guajakový test na okultné krvácanie v stolici (TOKS) a pozitívni jedinci boli odoslaní na kolonoskopiu. Program skríningu KRCa bol ukončený v roku 2007 pre nízku účasť cieľovej populácie (15 %). Od roku 2008 sa pripravuje zavedenie centrálne organizovaného pozývacieho skríningového programu pomocou imunochemického TOKS ako súčasti Národného onkologického programu. Prvým krokom je uskutočnenie prepilotnej fázy, druhým krokom je uskutočnenie pilotného programu a tretím krokom je začatie národného skríningu kolorektálneho karcinómu za podmienky, že cieľová populácia bude akceptovať pilotný program účasťou nad 50 %.

PRE-PILOT COLORECTAL CANCER SCREENING STUDY WITH I-FOBT IN SLOVAKIA

Slovakia belongs to the countries with the higest colorectal cancer (CRC) incidence and mortality. In late 2002 a g-FOBT oportunistic screeening program was introduced for a popultaion of 1,3 mil people over 50. GP´s offered g-FOBT and postive individuals were sent to colonoscopy. The CRC screenign program was finished in 2007 because of low population acceptance (15 %). From 2008, a centraly organized invitation CRC screening program with i-FOBT is prepared for nationwide introduction in the context of National Cancer Plan. The first step is the introduction of the pre-pilot phase, the second step is the pilot program and the third step is The National CRC screening program, should the acceptance of the pilot program be over 50 percent of the screened population. Key words: CRC – screening program, I-FOBT, g-FOBT, colonoscopy

Gastroenterol. prax 2010; 9 (3): xx-xx

Úvod

Slovensko patrí medzi krajiny s najvyššou incidenciou a mortalitou na kolorektálny karcinóm (KRCa)(1,2). Ochorenie je úplne vyliečiteľné, ak sa podarí skríningom odhaliť jeho rané štádiá. Od konca minulého a začiatkom tohto storočia sa tak KRCa stal výzvou pre odbornú verejnosť i vlády v rozvinutých krajinách, kde je incidencia a mortalita najvyššia.

V rokoch 2000 - 2002 iniciovalo MZ SR aj na Slovensku celonárodný skríning KRCa u mužov a žien starších ako 50 rokov. Skríning sa vykonával tzv. ponúkacím alebo oportúnnym spôsobom, ktorý bol v tom čase najčastejším spôsobom aj inde vo svete. Princíp spočíval v tom, že praktický lekár ponúkal svojim 50- a viacročným kapitovaným jedincom guajakový test na skryté krvácanie v stolici (g-TOKS). Ak bol jedinec pozitívny, lekár mu odporučil kolonoskopické vyšetrenie na spresnenie príčiny pozitivity. Ak bol jedinec negatívny, ponúklo sa mu opätovné testovanie o dva roky. Ak sa pri kolonoskopii nezistila neoplastická príčina pozitivity testu, odporučilo sa mu testovanie pomocou TOKS o 10 rokov. Ak sa pri kolonoskopii zistila iná alebo neoplastická príčina krvácania, jedinec sa riadil ďalšími diagnostickými alebo terapeutickými odporúčaniami gastroenterológa. Tieto zásady boli ukotvené aj v zákone, takže každý občan poistenec od 50 rokov má nárok na bezplatné vykonanie vyšetrenia stolice na skryté krvácanie štandardizovaným testom každé dva roky v rámci preventívnej prehliadky.

Tento typ skríningu bol plánovaný na 5 rokov. Predpokladalo sa, že za toto obdobie sa podarí vytvoriť návyky tak v odbornej, ako aj laickej verejnosti, ktoré zabezpečia v ďalších rokoch skríningové správanie cieľovej populácie. Žiaľ, tento hlavný cieľ sa nepodarilo naplniť. Za 5 rokov monitorovania skríningu sa podarilo týmto spôsobom preventívne vyšetriť asi 15 % cieľovej populácie, čo nestačí na to, aby nastal pokles mortality a incidencie na toto ochorenie v populácii(3).

K podobným výsledkom v zmysle nízkej účasti verejnosti na skríningu sa dopracovali aj iné krajiny. Na rozdiel od Slovenska mali navyše zabezpečenú aj podstatne účinnejšiu kampaň a povedomie obyvateľstva ohľadne onkologickej problematiky bolo na vyššej úrovni(4). O špecifikum Slovenska teda nešlo.

Vývoj ukázal, že zásadnou príčinou nízkej účasti je spôsob, akým sa dostáva test k jedincovi. Skúsenosti severských štátov pri organizovaní skríningov karcinómu prsnej žľazy a karcinómu čapíka maternice ukázali, že ak sa jedinec pozýva na skríning osobne listom, akceptácia skríningu je 50 a viac %. To už sú parametre, ktoré môžu znížiť mortalitu a incidenciu ochorení, ak sa robí skríning dlhodobo v celej populácii. Pilotné štúdie ukázali, že tento centralizovaný pozývací systém je čo do akceptácie skríningu občanmi podstatne účinnejší ako oportúnny systém a nové odporúčania Rady Európy, ktoré vznikli na základe výsledkov práce expertov v tejto oblasti, odporúčajú krajinám zvoliť aj pre skríning kolorektálneho karcinómu tento princíp ako hlavný(5,6).

V roku 2007 sme i na Slovensku hľadali možnosť, ako zmeniť doterajší málo efektívny oportúnny systém skríningu KRCa za centralizovaný, adresný, pozývací systém. Na báze občianskeho združenia Europacolon, ktoré vzniklo ako dcérska organizácia celoeurópskeho združenia a na rozbehnutie činnosti ho sponzorovala nadnárodná farmaceutická spoločnosť, sa nám podarilo zostaviť trojročný akčný plán. Bola to jediná možnosť, ako v tejto problematike pokračovať, pretože pozitívne vyhlásenia štátu ohľadne podpory onkoprevencie a skrínigu zvlášť, mali tendenciu ostávať hlavne na deklaratívnej úrovni bez finančnej podpory.

Prvý rok sme teda zisťovali cestou profesionálnej organizácie vedomostí Slovenského obyvateľstva o onkologickej problematike a predovšetkým o kolorektálnom karcinóme. Vzhľadom na zistený katastrofálny vedomostný stav obyvateľstva o tejto problematike sme sa rozhodli ďalší rok vykonať akciu na zlepšenie tohto stavu v podobe série prezentácií. Chodili sme po všetkých hlavných krajských mestách a najväčších okresných mestách Slovenska a prostredníctvom obrovskej nafukovacej makety hrubého čreva vysvetľovali zásadné otázky ohľadne KRCa. Akcia mala úspech a sprievodný dotazníkový výskum potvrdil nielen zlepšenie vedomostí o tejto problematike, ale aj vyjadrenie ochoty respondentov dať sa otestovať. Závery sme publikovali vo februári 2009(7). V roku 2009 sme sa preto rozhodli spustiť prepilotný projekt, ktorý by spĺňal podstatné znaky odporúčaného centralizovaného pozývacieho skríningu.

Ciele štúdie:

  1. Zistiť akceptovateľnosť centralizovaného pozývacieho skríningu cieľovou populáciou.
  2. Zistiť vykonateľnosť takého typu skríningu v podmienkach Slovenska.
  3. Zistiť ochotu kolonoskopistov, najčastejšie gastroenterológov, spolupracovať na takomto type skríningu, ktorí budú vykonávať kolonoskopie u pozitívnych pacientov.
  4. Zistiť reálne náklady plánovaného pilotného skríningu, ktorý je predpokladom ďalších úvah o naplánovaní a spustení alebo nespustení celonárodného populačného centralizovaného skríningu KRCa na Slovensku.

Metódy:

V priebehu marca a apríla 2009 bola pod hlavičkou občianskeho združenia Europacolon spustená v TV, v printových médiách, v rozhlase, na internete a na bilbordoch mobilizačno-vysvetľujúca kampaň. Občanovi 50- a viacročnému sa ponúkal bezplatný test na zisťovanie skrytého krvácania v stolici. Jedinou podmienkou bolo dobrovoľné prihlásenie do štúdie cez telefón, e-mailom alebo pomocou formulárového typu korešpondenčného lístka, ktorý bol dostupný v najčítanejších časopisoch a ktorý bolo možné odoslať do skríningového centra zadarmo. V centre sme zostavili z prihlásených občanov databázu. Každý respondent mal pridelené jedinečné číslo. Následne sme odoslali na adresu respondenta obálku s testom, s formulárom (na definitívne spresnenie mena, priezviska, veku, pohlavia, adresy, telefónu, e-mailu, poisťovne), s návodom na vykonanie odberu vzorky stolice, oslovujúcim listom a prázdnu obálku s adresou skríningového centra. Každý test, odosielaná obálka i vratná obálka boli označené jedinečným identifikačným číslom. Kontakt s občanmi sme zabezpečovali stálou telefónnou linkou, e-mailami a dvomi webovými adresami s možnosťou diskusie. Po odbere stolice a vyplnení formulára vložil občan odberovú skúmavku a vyplnený formulár do priloženej obálky a bezplatne ju odoslal do skríningového centra. Vyškolený personál v centre bezprostredne spracovával testy a vyhodnotil na pozitívne, negatívne a znehodnotené. Výsledky boli zaznamenané do databázy za podmienky, že súhlasilo identifikačné číslo s údajmi o mene a adrese zadané v databáze. Výsledky boli priebežne oznamované na adresu respondentom samostatným oznamujúcim listom. V oznamujúcom liste boli respondenti oboznámení s výsledkom i s ďalším možným postupom. Taktiež ich požiadali, aby výsledky oznámili svojmu praktickému lekárovi kvôli ich založeniu do dokumentácie. List bol podpísaný zodpovedným vedúcim štúdie. V liste, ktorý oznamoval pozitivitu testu, respondenta navyše požiadali, aby odovzdal vyšetrujúcemu kolonoskopistovi špeciálnu, farebne odlišnú identifikačnú kartičku formátu A5 s menom a identifikačným databázovým číslom. Táto kartička mala slúžiť kolonoskopistovi na odlíšenie pacienta zo štúdie od iných pacientov s pozitívnym TOKS mimo štúdie. Pred začatím tejto štúdie boli listom oslovení všetci kolonoskopisti schopní vykonávať kolonoskopie lege artis. V liste boli oboznámení s cieľom tejto štúdie a tiež boli upozornení na identifikačnú kartičku. Boli požiadaní, aby urobili kópiu kolonoskopického a podľa potreby aj histologického nálezu a aby tieto nálezy odosielali priebežne na spracovanie do centra. 90 % oslovených kolegov súhlasilo s účasťou na štúdii, čo potvrdili aj e-mailom. Okrem toho bol i každý pozitívny respondent požiadaný, aby po vlastnom zvážení odoslal kópiu nálezu a histologické vyšetrenie, ak sa robilo, na spracovanie do centra v priloženej obálke s adresou centra a so známkou. Respondenta písomne ubezpečili o dodržiavaní zásad o ochrane osobných údajov pri ich spracovaní. Vedúci štúdie zapisoval výsledky do databázového programu vytvoreného špeciálne na tieto účely, ktorý bol on line schopný vyhodnocovať všetky sledované parametre z kolonoskopie a histológie. K týmto údajom nemal nikto iný prístup okrem vedúceho štúdie. Centrum suplovala jedna upravená miestnosť s plochou 9 m2 na Gastroenterologickej klinike a priestory OZ Europacolon v prenajatých priestoroch mimo kliniky.

Materiál:

Použili sme imunochromatografický test na kvalitatívne zisťovanie prítomnosti ľudského hemoglobínu v stolici od dvoch firiem (immoCARE-C, CARE diagnostica Austria 5-tis. testov a SureScreen FOB, SureScreen Diagnostics Ltd.GB 15-tis. testov). Testy sa odčítavali manuálne. Citlivosť testov bola 5 mikrogramov Hb/g stolice, resp. 6 mikrogramov Hb/g stolice. Naším cieľom nebolo porovnanie špecifity a senzitivity týchto testov. Ich charakteristiky deklarovala firma. Nutnosť použitia testov od druhej firmy vyplynula z nepredpokladaného nárastu respondentov a z toho vyplývajúcich finančných možností na zakúpenie ďalších 15-tis. testov. Tieto typy testov zisťujú výlučne prítomnosť ľudského hemoglobínu v stolici. Ich citlivosť je asi 10-krát vyššia než klasických g-TOKS. Navyše nie je potrebné pred testovaním držať diétu, testovanie trvá jeden deň oproti trom pri g-TOKS a manipulácia so stolicou je hygienická a jednoduchá. V odberovej skúmavke je konzervačné transportné médium, ktoré zachová štruktúru Hb pri bežnej teplote minimálne 4 dni a po uložení do chladničky minimálne 7 dní, takže čas medzi odberom a odčítaním testu sa dá v slovenských pomeroch dodržať. Materiál sme spracovávali ihneď po doručení poštou. Preprava testov poštou bola bezpečná. K mechanickému poškodeniu testov nedochádzalo.

Populácia:

Mediálna kampaň bola zameraná na oslovenie mužov a žien 50- a viacročných, kde je riziko ochorenia najväčšie. Odhad, že sa prihlási maximálne 5-tis. respondentov s rezervou 100 %, bol prekonaný prakticky na tretí deň kampane, keď ich bolo prihlásených 19-tisíc. Celkovo sa prihlásilo 80 695 respondentov s tým, že sme kampaň museli pre obrovský záujem a nemožnosť uspokojiť všetkých predčasne ukončiť. Keďže v priebehu roka 2009 sme neboli schopní získať finančné prostriedky pre viac ako prvých 20-tis. prihlásených respondentov, ostatným 60-tis. prihláseným zasielame postupne kompletné testy domov aj v priebehu roka 2010. Testy si vykonajú podľa priložených inštrukcií doma a s výsledkom oboznámia svojich praktických lekárov. Výsledky týchto testov už nemôžeme centrálne vyhodnocovať z kapacitných, časových a finančných dôvodov.

Prihlásení respondenti boli selektívnou populáciou, pretože šlo o jedincov, ktorí chceli byť testovaní a aktívne sa teda prihlásili. Pri zostavovaní pilotnej štúdie vyberieme reprezentatívnu populáciu v tom zmysle, že v nej budú zastúpení tak testofilní, ako aj testofóbni respondenti.

Výsledky: (tabuľka 1)

Zo skríningového centra sme od mája do decembra 2009 odoslali postupne 19 931 testov. Na vyhodnotenie sa nám do augusta 2010 vrátilo 11 262 testov (56,5 %). Pomer mužov a žien bol 47 %, resp. 53 %. 419 testov bolo znehodnotených (3,7 %), v 95 % šlo o preplnenie skúmavky stolicou. 795 testov (7,0 %) bolo pozitívnych a 10 048 (89,3 %) bolo negatívnych. Do centra sa nám dostalo na vyhodnotenie 447 kolonoskopických nálezov (56,2 %). Z nich bolo 253 mužov (57 %) a 194 žien (43 %). Priemerný vek oboch pohlaví bol 61 rokov. Po ich analýze sme zaevidovali 20 jedincov s kolorektálnym karcinómom (4,5 %) a u 175 jedincov sa vykonali polypektómie aj s histologickým vyhodnotením (39 %). Počet jedincov s adenómami bol 147 (32,8 %), počet jedincov s hyperplastickými polypmi bol 35 (7,8 %). Počet jedincov s dysplastickými adenómami bol 131 (29,3 %). Počet jedincov s dysplastickými adenómami väčšími než 10 mm bolo 57 (12,7 %). Program nám umožnil vyhodnotiť polypy aj z hľadiska lokalizácie v kolone, tvaru a stupňa dysplastických zmien, čo však na účely tejto informácie nie je podstatné. Bolo vykonaných 413 pankolonoskopií (92 %) a nebola zaznamenaná žiadna kolonoskopická komplikácia.

Diskusia

I. Očakávali sme, že návratnosť odoslaných testov bude 70 % a viac, pretože z hľadiska štatistického výberu šlo o vyselektovanú skupinu, ktorá sa aktívne hlásila na testovanie na základe pozývacej kampane a predošlej dvojročnej edukácie v médiách. Išlo teda o populáciu „testuchtivých“ alebo testufilných jedincov, o čom svedčil aj priebeh náboru. Prečo potom testy na vyhodnotenie vrátilo iba 56 % z nich a skoro polovica testufilných jedincov test nakoniec neposlala napriek tomu, že sa prihlásili? Skutočné príčiny nepoznáme. Na dotazníkovú akciu sme už nenašli prostriedky. Môžeme sa preto iba domnievať.

Základné parametre Pre - pilotnej štúdie skríningu KRCa pomocou I - TOKS na Slovensku v roku 2009 - 2010. Sledované parametre Absolútne hodnoty % Počet prihlásených jedincov do štúdie 80 695 Počet odoslaných testov z centra 19 931 100,0 Počet vrátených testov na vyhodnotenie do centra 11 262 56,5 Počet mužov 5 293 47,0 Počet žien 5 969 53,0 Priemerný vek mužov a žien spolu 61 Počet znehodnotených testov 419 3,7 Počet negatívnych testov 10 048 89,3 Počet pozitívnych testov 795 7,0 Počet zaslaných kolonoskopických a histologických správ na vyhodnotenie do centra 447 56,2 Počet pozitívnych mužov 253 57,0 Počet pozitívnych žien 194 43,0 Počet identifikovaných jedincov s kolorektálnym karcinómom 20 4,5 Počet polypektomovaných jedincov s histologicky vyhodnotenými polypmi 175 39,0 Počet jedincov s adenómami 147 32,8 Počet jedincov s hyperplastickými polypmi 35 7,8 Počet jedincov s dysplastickými adenómami 131 29,3 Počet jedincov s dysplastickými adenómami > 10 mm 57 12,7 Počet pankolonoskopií 413 92,0 Počet kolonoskopických komplikácií 0 0 Počet kolonoskopistov, ktorí vyšetrili minimálne jedného pozitívneho pacienta zo štúdie 158 100,0 Počet kolonoskopistov, ktorí odoslali minimálne 1 kolonoskopický nález na vyhodnotenie do centra 15 9,5 Počet kolonokopických nálezov odoslaných do centra kolonoskopistami 32 7,1 Počet kolonoskopických nálezov odoslaných do centra pacientami 415 92,9 Tabuľka 1.

Prvou príčinou mohlo byť vyprchanie nadšenia z akcie. Zaslanie testov trvalo od 1 mes. až po 9 mes. Projekt spoliehajúci sa na darcov počítal s maximálnou účasťou 10-tis. ľudí, na ktorých bol pripravený. Neúmerne sa však predlžoval pre svetovú finančnú krízu, na ktorú sa v roku 2009 vyhovárali oslovení potenciálni darcovia finančných prostriedkov. Získať teda financie navyše v čase krízy na zvyšných 70-tis. ľudí sme v takom krátkom čase nedokázali.

Druhou možnou príčinou mohla byť obava z výsledku. Čo ak mi nájdu rakovinu? Čo keď budem dlho chorý a rodina bude bez prostriedkov?

Treťou možnou príčinou mohla byť obava z kolonoskopie.

Štvrtou príčinou môže byť známy rozdiel medzi tým, „čo mám v hlave a čo mám v ruke“. Je ľahšie byť odhodlaný niečo vykonať, ako to vykonať naozaj. Napríklad keď už test na zistenie skrytého krvácania držím v ruke a musím sa rozhodnúť, či si ho naozaj urobím a aj odošlem na testovanie.

  1. Z týchto zistení vyplýva niekoľko skutočností.
    1. Akciu takéhoto charakteru treba vykonávať na vopred stanovenom počte ľudí, so zabezpečenými finančnými prostriedkami. V prípade, že sa nepostupuje takto a niekoľkonásobne sa prekročí záujem, treba nájsť odvahu a verejne upozorniť na nemožnosť vyhovieť všetkým v krátkom čase. Namiesto odvahy sme sa spoliehali na schopnosť získať dodatočné finančné prostriedky na uspokojenie ďalších 70-tis. žiadateľov v predstave, že nesmieme prihlásených ľudí sklamať. Svetová finančná kríza však zmenila aj správanie potenciálnych sponzorov a projekt sa časovo neúmerne predĺžil. Pôvodná predstava totiž bola ukončiť posielanie testov do konca júna 2009. Nepodarilo sa teda eliminovať efekt neskorého odoslania a následného vyprchania odhodlania dať sa otestovať. Ak v ľuďoch prestanú doznievať odkazy z dobre vedenej kampane o správnosti dať sa otestovať, postupom času v nich prevládnu spomínané obavy, ktoré zmenia ich odhodlanie absolvovať test a v prípade jeho pozitivity aj kolonoskopiu.
    2. Z výsledkov správania populácie vyplýva nutnosť zacieliť kampaň na odstránenie strachu z výsledku v podobe odkazu – čo sa zachytí včas, je vyliečiteľné – a nutnosť spropagovať ešte cielenejšie kolonoskopické vyšetrenie – dá sa to vydržať s injekciou, no i bez injekcie, ak to robia kvalitní lekári – do budúcna.
  2. Aká by bola návratnosť, ak by sme testovali reprezentatívnu vzorku obyvateľstva? Znamená to súbor náhodne vybraných 20-tis. ľudí, ktorý je podľa epidemiologických prepočtov veľkosťou plne reprezentatívny na odhad správania 1,3 mil. obyvateľov Slovenska starších než 50 rokov za podmienok dodržania nasledujúcich kvalitatívnych charakteristík.
    1. vek nad 50 rokov
    2. pomerné počty zo všetkých krajov Slovenska
    3. pomerné počty v zastúpení muži – ženy
    4. v pomernom zastúpení podľa 5-ročných vekových skupín od 50 až do veku 75 rokov
    5. pomerné zastúpenie mesto – vidiek
    6. šlo by o náhodne vybraných ľudí – t.j. bez ohľadu na to, či by sa a priori chceli dať otestovať, alebo nechceli

    Na základe uvedených skúseností sa dá predpokladať, že návratnosť testov v prípade reprezentatívnej skupiny vybranej do pilotného programu by bola asi nižšia ako 50 % a v tom prípade by nebolo možné spustiť Národný skríning kolorektálneho karcinómu, pretože by sa nezískalo dostatočné množstvo ľudí na otestovanie, ktoré je potrebné na to, aby sa naplnil hlavný cieľ skríningového programu. To je, ako vieme, zachytenie čo najvyššieho počtu včasných foriem kolorektálneho karcinómu a premalígnych lézií, ktoré sú vyliečiteľné

    Rovnako je však možné i to, že ak by sa podarilo testy dodať po propagačnej príprave rýchlo a všetkým náhodne vybraným, návratnosť by dosiahla úroveň 50 %. V každom prípade by teda bolo potrebné pilotný projekt organizovaný a finančne zabezpečený štátom uskutočniť, aby sa vedelo, či spustenie populačného skríningu ako jedinej efektívnej formy hromadného skríningu kolorektálneho karcinómu, odporučenej aj Radou EÚ, je na Slovensku reálne už teraz, alebo ešte nie.

  3. Nízka compliance kolonoskopistov gastroenterológov (56 %) v podobe neochoty odosielať kolonoskopické nálezy a histológie do centra na spracovanie musí byť vyriešená skôr, než sa spustí či už pilotný, alebo národný skríningový program. Keby sa bolo podarilo vyhodnotiť všetkých pozitívnych pacientov, absolútne čísla tejto štúdie mohli byť podstatne vyššie. Ich nízka compliance ohrozuje vyhodnotenie pozitívnych nálezov či už pilotného, alebo národného programu, pretože neexistuje zatiaľ ani morálna, ani legislatívna páka na zmenu správania väčšiny z nich. Bez toho, aby sme zistili, koľko karcinómov a v akom štádiu, koľko polypov a akého histologického zloženia sme odhalili, nemôžeme skríningový program exaktne vyhodnotiť. Iba 15 kolonoskopujúcich zo 159, ktorí urobili aspoň jedno vyšetrenie, poslalo kópiu nálezu do centra. Spolu 32 nálezov. 120 z nich bolo listom oslovených pred štúdiou s vysvetlením, o čo ide, a s prosbou o účasť. Nikto z nich sa nevyjadril odmietavo. To, že sa vyhodnotilo zatiaľ 447 nálezov, je zásluha samotných pacientov, ktorí nám tieto nálezy po požiadaní v oznamujúcom liste odoslali. Nebyť toho, dostali by sme na vyhodnotenie štúdie iba zlomok nálezov a to je neakceptovateľné. Vízia ani nie 10 % compliance kolonoskopistov na prípadnom budúcom pilotnom programe sa tak stáva Achillovou pätou skríningu. Kým nebude vyriešený tento problém, nedá sa uvažovať o spustení pilotného projektu na reprezentatívnej skupine obyvateľstva a o národnom programe ani nehovoriac.

    Vďaka poznatkom z prepilotného programu, hlavne pokiaľ ide o vykonávanie skríningových kolonoskopií, sme sa inšpirovali českou cestou(8) a pripravili sme podklady na prijatie odborného usmernenia na úrovni MZ SR, ktoré bude riešiť spätnú väzbu skríningu KRCa medzi skríningovým centrom, gastroenterológmi, praktickými lekármi a poisťovňami. Bez zabezpečenia podmienok na získava- nie validných údajov auditovateľnej kvality o skríningovom procese ešte pred jeho spustením, ako to vyplýva z dnes už štandardizovaných postupov(9), nie je možné uvažovať o serióznom spustení takého efektívneho a všade pertraktovaného nástroja, akým je sekundárna prevencia. Táto štúdia to iba potvrdila.

    Druhým výstupom prepilotnej štúdie je poznanie, že slovenská populácia a celá súvisiaca infraštruktúra je schopná projekty takéhoto typu zvládnuť. V prípade vyčlenenia prostriedkov na zacielenie mediálnej kampane správnym smerom možno počítať s trvale vysokou účasťou cieľovej populácie aj na prípadnom spustení národného programu.

    Tretím výstupom štúdie je konečne konkrétna predstava o finančnej náročnosti pilotného projektu. Vďaka tejto štúdii sme schopní podrobne rozanalyzovať finančnú náročnosť jednotlivých vstupov a obhájiť konečnú sumu pilotného projektu vo výške 150-tis. eur.

    Záver

    Prepilotná štúdia spustená a uskutočnená na báze občianskeho združenia Europacolon mala obrovský význam v propagácii problematiky skríningu kolorektálneho karcinómu medzi populáciou na Slovensku od roku 2007 doteraz.

    Bola vyvrcholením trojročnej snahy o spropagovanie tejto problematiky, ktorá doteraz nebola systematicky vykonávaná ani zo štátnych prostriedkov a iba sporadicky zo strany Ligy proti rakovine, ktorá však, ako vieme, orientuje svoj záujem na rakovinu plošne ako celok.

    Začatie tejto práce umožnil štartovací finančný balíček od firmy Roche Slovensko v rámci celoeurópskej iniciatívy tejto firmy na podporu edukácie obyvateľstva o kolorektálnom karcinóme.

    Možno ešte väčší význam tejto štúdie než samotná edukácia populácie bolo overenie si podmienok, za akých by sa prípadne reprezentatívny pilotný program alebo aj národný skríningový program mal vykonávať v praxi. Boli to akési „ročné manévre“, na ktorých sme spoznávali terén, „nepriateľa“ i vlastné možnosti pred začatím skutočného „boja“.

    Počty odhalených kolorektálnych karcinómov a polypov v priebehu štúdie sú kompatibilné s počtami zistenými podobnou skríningovou metodikou aj v iných krajinách(9). Svedčí to teda o dôveryhodnosti skríningovej metódy vykonávanej v našich podmienkach.

    Rovnako tak 92 % vykonateľnosť pankolonoskopie bez komplikácií je pozitívnym prísľubom na vykonávanie skríningu KRCa na Slovensku.

    Štúdia taktiež potvrdila vyššiu incidenciu kolorektálneho karcinómu u mužov než u žien. Napriek absolútne vyššiemu počtu žien v populácii aj vo veku nad 50 rokov a ich vyššej afinite k vykonávaniu skríningových vyšetrení je absolútny aj relatívny počet (ako uvádzame vo výsledkoch) zachytených lézií u mužov vyšší.

    Uvedené poznámky dokumentujú fakty o tom, ako sa správa populácia, ako sa správajú gastroenterológovia a aké dôležité je mať na takýto projekt vopred pripravené dostatočné finančné prostriedky.

    Štúdia ďalej odhalila skutočnosti, o ktorých sme pred jej spustením nemali ani tušenia a ktoré sa stávajú limitujúcimi faktormi spustenia skríningových programov v budúcnosti podporovaných a hlavne financovaných štátom.

    Súkromné firmy totiž môžu plniť funkciu akéhosi „štartovacieho balíčka do života“. Ich význam je v tomto neoceniteľný už i preto, že dokážu naštartovať dobrú myšlienku bez väčších administratívnych prieťahov. Navyše ide o všeobecnejší a prirodzený fenomén v ľudskej spoločnosti. Každý z nás začínal svoj život s nejakým „štartovným“ minimálne v podobe rodičovskej starostlivosti a ochrany. Nebyť toho, nepostavili by sme sa na vlastné nohy a nedostali by sme šancu ukázať, čo je v nás. Nie je však možné spoliehať sa donekonečna na pomoc, či už rodičov, alebo sponzorov, a na nadšenie dobrovoľníkov a je to aj politicky krátkozraké.

    Na rade sú teda štátne inštitúcie, ktoré majú prevenciu v zákone a ktoré by mali povedať, či takéto programy chcú aj v reálnej a nie iba v deklaratívnej podobe. Ak áno, sme pripravení po prvých cenných praktických skúsenostiach a vyčerpaní „štartovného“ v programe pokračovať, vyhľadať čo najviac včasných foriem kolorektálneho karcinómu, znížiť tak mortalitu na toto ochorenie na Slovensku a ušetriť tak i obrovské finančné prostriedky poisťovniam, štátu, a teda nám všetkým.

    Adresa pre korešpondenciu:
    MUDr. Rudolf Hrčka, CSc.
    UN Bratislava,
    Gastroenterologická klinika SZU
    Antolská 11, 851 07 Bratislava
    e-mail: hrcka@npba.sk

    Literatúra

    1. Hrčka R, Vavrečka A. Aké sú možnosti zníženia úmrtnosti na rakovinu hrubého čreva a konečníka na Slovensku. Interná medicína 2002; 2: 230.
    2. Vavrečka A, Hrčka R. Epidemiológia, etiológia a prevencia kolorektálneho karcinómu. Gastroenterológia pre prax 2002; 1: 45.
    3. Hrčka R, Národný program skríningu KRCa. Medical practice 2006; 1: 17.
    4. Kanavos P, Schurer W, Owusu C, et al. Colorectal cancer in Europe and Auastralia: Challenges and opportunities for the future. London School of Economics Colorectal cancer Survey Tool. June 2008.
    5. Classen M, Lambert B. Colorectal cancer screening in Europe - A Survey of the International Digestiv Cancer Alliance betwen November 2004 and March 2007.Z.Gastroenterol 2008 Suppl 1; 23.
    6. Brussels declaration. Z.Gastroenterol 2008 Suppl 1; 2.
    7. Hrčka R. Skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku – druhá fáza. Medical practice 2009; 2: 31.
    8. Zavoral M, Suchánek Š, Závada F, et al. Současný stav a perspektivy screeningového programu kolorektálního karcinomu v České republice. Postgraduálni medicina. 2009; 11: 625.
    9. Hrčka R. Čo by sme mali vedieť skôr, než sa spustí Národný skríning KRK v SR? Lekárske listy – Onkológia 2010; 12: 3.