Bude rok 2009 prelomový v skríningu kolorektálneho karcinómu aj na Slovensku ?

9.mája v roku 2007 sa konala v Bruseli prvá paneurópska konferencia venovaná prevencii kolorektálneho karcinómu (KRCa). Zase jedna z mnohých bruselských konferencií. Niečo je však na nej predsa pozoruhodné. Z hladiska prevencie KRCa by sme mohli povedať konečne. Európa sa aj oficiálne zobudila na najvyššej úrovni.

Na lepšie pochopenie tejto výčitky trochu štatistiky a histórie. Až na malé výnimky okolo stredozemného mora, väčšina krajín Európy je poznačená vysokou incidenciou a mortalitou na KRCa. Znamená to, že každoročne na toto ochorenie v Európe ochorie 400 000 ľudí a 200 000 Európanov na toto ochorenie aj zomrie.

Tieto čísla sú o to hroznejšie, že u väčšiny ľudí by toto ochorenie nemuselo vôbec vzniknúť a rovnako tak by väčšina z nich nemusela zomrieť, ak by sa robil skríning kolorektálneho karcinómu na želateľnej úrovni.

Až v roku 1999 sa na pôde Európskej vedeckej komunity po prvýkrát objavil jednostránkový dokument, ktorý iba v jednej vete jednoducho odporúčal robiť opakovaný skríning pomocou testu na okultné krvácanie v stolici (TOKS) u asymptomatických dospelých starších ako 50 rokov s tým, že ak sa zistí pozitivita, tak by mali ísť na kolonoskopické vyšetrenie. Nič viac ani menej. Nuž trochu málo nato, aby si ktorákoľvek vláda z takého niečoho robila starosti.

Iba na porovnanie. Dva roky predtým odpublikoval Winawer a spolupracovníci prvé mnohostránkové dielo v USA, ktoré sa týmto problémom zaoberalo z každej strany a slúžilo aj nám na Slovensku ako základ pre rozbehnutie skríningu kolorektálneho karcinómu v roku 2002.

V roku 2000 zrejme aj pod vplyvom tejto americkej práce sa objavujú prvé európske gajdlajny pre všetky karcinómy, ktoré je možné podchytiť skríningom. Kolorektálneho karcinómu sa týkali odporúčania vykonávať skríning raz ročne alebo raz za dva roky pomocou TOKS u ľudí 50 až 74 ročných s následným kolonoskopickým sledovaním pozitívnych pacientov.

Ďalšie tri roky trvalo, kým Európsky parlament formálne podporil skríning karcinómu prsníka, krčku maternice a špeciálne pomocou TOKS metódy aj karcinóm kolorekta u mužov a žien 50 až 74 ročných. Opäť trochu viac slov a strán, no opäť nič vážnejšie, čo by upriamilo zreteľ jednotlivých vlád týmto smerom.

Prakticky od roku 2000 doteraz prebiehal skríning KRCa v mnohých krajinách Európy rôznym spôsobom z hladiska metodiky, použitých testov a teda kvantity i kvality. Spoločným menovateľom všetkých týchto skríningových programov bolo a je chýbanie jednotného postupu v boji s týmto ochorením v rámci Európy.

Výsledkom toho je pretrvávanie neradostnej epidemiologickej situácie na tomto poli. Zrejme neudržateľnosť tejto situácie vyústila do prípravy a zvolania spomínanej prvej paneurópskej konferencie v roku 2007 v Bruseli. Výsledky tejto konferencie sú dva. Prvým je vypracovanie deklarácie s názvom Európa proti kolorektálnemu karcinómu a druhým výsledkom je prísľub vypracovania Európskych gajdlajnov ohľadne skríningu kolorektálneho karcinómu v roku 2009.

Ak teda pôjde všetko podľa plánu, budeme mať veľmi vážne odporúčania, ktoré budú akýmsi nepísaným zákonom pre odborné spoločnosti, ktoré budú prvé zodpovedné za ich uskutočňovanie.

Osobne však vidím prínos hlavne v tom, že konečne budú mať tí, ktorí majú chuť a vzdelanie s týmto problémom bojovať oficiálnu podporu z miest najvyšších. Oveľa ľahšie sa im bude vysvetľovať, prečo je treba to a ono, ak si naši bezprostredne nariadení uvedomia, že to chcú aj tí ich nadriadení.

Vzhľadom na závažnosť dokumentu si dovolím oboznámiť s ním hlavne odbornú verejnosť a všetkých tých, ktorí budú mať najbližšie roky s touto problematikou dočinenia. Hlavne kolegov v poisťovniach, v legislatíve i v exekutíve.

Európa proti Kolorektálnemu karcinómu

Bruselská deklarácia 9 máj 2007

Preambula

Karcinómy hrubého čreva a konečníka (kolorektálne karcinómy), sú druhými najčastejšími malígnymi nádormi v Európe a sú tiež druhou najčastejšou príčinou úmrtia medzi nádormi. Každoročne je toto ochorenie diagnostikované u viac než 400 000 Európanov pričom 212 000 z nich aj zomrie. Temer milión ľudí postihnutých týmto ochorením je podrobených finančne náročným procedúram, ktoré predstavujú obrovskú záťaž na rozpočty jednotlivých členských krajín. Tieto skutočnosti nadobúdajú ešte výraznejšie kontúry ak si uvedomíme, že temer všetkým prípadom kolorektálnych karcinómov sa dalo predísť alebo ich vyliečiť, pomocou skríningu a odhalením buď predrakovinových štádií (adenómové polypy) alebo skorých štádií malígnych nádorov.

V roku 2003 Európska komisia odporúčala pre svoje členské štáty (Odporúčania pre skríning karcinómov) spustiť efektívne skríningové programy pre kolorektálny karcinóm na národnej báze. Do dnes ani nie polovica členských štátov tieto odporúčania rešpektovala. Rozsah a kvalita existujúcich skríningových programov rovnako ako aj prežívanie ľudí s týmto ochorením sa značne líšia v rámci Európskej únie. Temer všetky programy zabudli na vytvorenie špecifických skríningových postupov pre ľudí s vysokým rizikom ochorenia na kolorektálny karcinóm, u ktorých sa toto ochorenia môže začať oveĺa skôr ako v bežnej populácii.

Napriek tomu, že Europska komisia nemá silu prinútiť jednotlivé štáty k tomu aby implementovali skríningové programy, môže vydať praktické odporúčania , ktoré povedú k zlepšeniu zdravia Európanov a k náprave rozdielov. Výsledkom komisie pri pokuse bojovať s karcinómom prsníka pomocou skríningu s dôrazom na kvalitu, bolo zjednotenie odporúčaní pre zdravotné politiky jednotlivých krajín.

Aby sa podarilo vyrovnať existujúce rozdiely v skríningu kolorektálneho karcinómu a dosiahnúť neustále zlepšovanie prežívania, signatári Bruselskej deklarácie vyzývajú Európsku komisiu na využitie svojej autority pri presadzovaní spustenia skríningových programov spĺňajúcich kritériá kvality vo všetkých členských štátoch tak skoro ako je to len možné.

Ide najmä o presadenie implementácie nasledovných opatrení

1.Európska komisia by mala spustiť Európsky akčný plán „Európa proti colorektálnemu karcinómu“

Komisia by mala vyhlásiť prevenciu kolorektálneho karcinómu a implementáciu národných skríningových programov za prioritu európskej zdravotnej agendy pre nasledujúce roky. Ministri zdravotníctva jednotlivých členských štátov by mali byť vyzvaní na vykonanie takých opatrení, ktoré by zabezpečili potrebné ľudské a finančné zdroje.

2. Európska komisia by mala poskytnúť ministrom zdravotníctva členských krajín čo najskôr európske gajdlajny na skrínig KRCa.

Tieto gajdlajny by mali obsahovať to najlepšie z danej problematiky a mali by pripraviť jednotlivé európske krajiny, ktoré sa v tomto smere angažovali na zavedenie národných skríningových programov spĺňajúcich kritériá kvality s podporou na všetkých úrovniach. Cieľom by malo byť zlepšenie skríningových procesov a umožnenie, aby boli výstupy skríningu a jeho menežment lepšie pochopené.

3. Európske gajdlajny pre skríning KRCa by mali obsahovať praktické návody pri zisťovaní a menežovaní vysoko rizikových skupín.

Je potrebné stanoviť stratégie na zisťovanie, poúčanie a dohľad nad vysoko rizikovými skupinami so zvýšeným familiárnym a dedičným rizikom získania KRCa. Mali by sa založiť centrálne registre pre skupiny s vysokým rizikom ochorenia na KRCa.

4. Európske gajdlajny pre skríning KRCa by mali obsahovať požiadavku na poskytnutie adekvátnych informácií pre všetky cieľové skupiny skríningu.

Ľudia ktorí sa budú zúčastňovať národného skríningu KRCa by mali byť plne informovaní o výhodách a rizikách skríningových procedúr. Migrantom by mali byť podávané informácie v ich rodnom jazyku. Všetky členské štáty by mali mať dostupné informácie spĺňajúce kritériá kvality, pomocou ktorých by potom mohli poskytovať informácie jednotlivým cieľovým skupinám.

5. Európske gajdlajny by mali odporúčať implementáciu pozývacieho systému do každého národného skríningového programu, ktorý by pozýval každého občana cieľovej skríningovej skupiny z centra.

Skríningové programy KRCa sú úspešné vtedy ak incidencia a mortalita ich zásluhou poklesne. Podmienkou toho je účasť čo najväčšieho počtu osôb z cieľovej skupiny. Skúsenosti nás poučili, že vyššia účasť na skríningu sa dá dosiahnuť centrálne menežovaným pozývacím systémom v kombinácii s upomienkami pre tých, ktorí hneď nereagujú. Dôležité je zachytenie celého socio-ekonomického spektra cieľovej skupiny. Naliehavo je potrebný tiež výskum, ktorý by pomohol zvýšiť účasť z nižších socio-ekonomických vrstiev.

6. Európske gajdlajny by mali odporúčať implementáciu každého národného skríningového programu, ktorý spĺňa kritériá zabezpečujúce kvalitu a kontrolu kvality jeho infraštruktúry.

To či budú nakoniec skríningové programy KRCa úspešné závisí aj od prísneho dodržiavania prijatých štandárd kvality pri identifikácii cieľovej populácie. Týka sa to vyhodnocovania testov, kvalitnej a včasnej implementácie ďalších diagnostických a liečebných opatrení, jednotného centralizovaného zberu dát spolu s monitorovaním ako aj vedeckou analýzou výsledkov získaných počas skríningu. Obzvlášť je potrebné zdôrazniť potrebu elektronického vedenia dokumentácie, ktorá umožňuje porovnanie výsledkov.

7. Európske gajdlajny by mali odporúčať členským štátom aby uľahčovali zabezpečenie adekvátneho školenia osôb vykonávajúcich skríning, spracovávanie jeho výsledkov a následne aj starostlivosť o pacientov.

Je veľmi dôležité aby praktickí lekári, ktorí poskytujú svojim pacientom rady ohľadne skríningu KRCa boli dobre oboznámení s potenciálnymi rizikami a výhodami rôznych skríningových metód. Praktickí lekári tiež musia byť schopní identifikovať medzi svojimi pacientami tých, u ktorých je vysoké riziko ochorenia na KRCa a poskytnúť im adekvátne rady, ktoré sú v súlade s gajdlajnami. Každá krajina ktorá pôjde do národného skríningového programu si bude musieť byť istá, že má dostatočný počet primerane kvalifikovaných epidemiológov, zdravotnícku administratívu, lekárov (gastroenterológov /patológov /onkológov /chirurgov), ktorí sú schopní splniť požadované kritériá na všetkých úrovniych. Iba vysoko kompetentný personál dokáže splniť požiadavky na vysokú kvalitu v skríningu, obzvlášť je to dôležité pri kolonoskopii , pri spracovávaní výsledkov skríningu a následnej stratostlivosti o pacienta.

8. Európska komisia by mala založiť a finančne podporiť výskumné programy na vyvinutie a vyhodnotenie vhodných programov a metód pre skríning KRCa.

Skríningové nástroje či už zavedené alebo tie ktoré sa iba skúšajú si vyžadujú potvrdenie založené na vedeckých dôkazoch. Väčšina metód okrem gTOKS- nebola testovaná počas dosť dlhej doby a na dosť veľkom súbore jedincov, aby mohli demonštrovať svoj skutočný potenciál znížiť incidenciu a mortalitu KRCa v skríningovom procese. V niektorých európskych regiónoch sa práve vykonávajú štúdie pomocou imunologických TOKS, flexibilnej sigmoidoskopie a kolonoskopie. V dôsledku nedostatku dostupných finančných zdrojov žiaľ nie je možné i napriek naliehavosti uskutočniť niekoľko regionálnych štúdií spĺňajúcich všetky vedecké kritériá. Nové krvné testy a testy na vyšetrenie stolice spolu so zobrazovacími metódami (CT a MR-kolonografia a pod.) si vyžadujú ešte intenzívny výskum, no možno sa v niektorých krajinách Európskej únie stanú primárnymi skríningovými metódami. Existujúce alebo plánované skríningové programy by sa mali naďalej sledovať, pretože ich akceptovateľnosť populáciou, dopady na incidenciu, mortalitu a finančnú záťaž by sa mali študovať práve cez jednotlivé krajiny a regióny. Na stanovenie jednotlivých efektov skríningu a následnej starostlivosti je potrebný nezaujatý prístup voči vyššie menovaným premenným.

9. Európska komisia by mala využiť bruselskú konferenciu ako platformu na založenie vlastnej „Pan-Európskej siete proti kolorektálnemu karcinómu.“

Takáto sieť by mala pritiahnúť vedcov, politikov a zástupcov poskytovateľov zdravotných poisťovní ako aj osobnosti podieľajúce sa na tvorbe politiky. Rovnako tak by tam mali mať zastúpenie vysokorizikové skupiny a pacientské organizácie z rôznych európskych krajín. Sieť by mala pôsobiť synergicky medzi jednotlivými investormi starajúcimi sa o národné skríningové programy čo by malo viesť k zlepšniu spolupráce a k výmene skúseností. Sme hlboko presvedčení, že toto je jediná cesta ako upraviť značné národné rozdiely v incidencii a mortalite KRCa v rámci Európy v dohľadnej budúcnosti.

Tento dokument podpísala najvyššia politická reprezentácia Slovinska, ktoré sa stalo na prvý polrok v roku 2008 predsedajúcim štátom Európskeho parlamentu, 12 najvýznamnejších vedeckých a výskumných európskych spoločností z oblasti gastroenterológie a onkológie (žiaľ z našej GE spoločnosti ani z Onkologickej spoločnosti nikto, 4 najväčšie európske Ligy proti rakovine ( žiaľ naša LPR tam nebola), 18 členov Európskeho parlamentu (žiaĺ ani jeden Slovenský), 2 pacientské organizácie ( za našu organizáciu Europacolon Slovensko to podpísala prezidentnka celoeurópskej organizácie), 2 štatutárni zástupcovia dvoch najväčších nemeckých zdravotných poisťovní), 5 zástupcov najväčších svetových nadácií podporujúcich boj proti kolorektálnemu karcinómu.

V októbri 2008 bolo finálne stretnutie v Budapešti pod hlavičkou WHO, ktoré malo za úlohu dopracovať pripomienky expertov pred verejnou diskusiou k týmto gajdlajnom. Dúfam, že osobnosti redakčnej rady sú dostatočnou zárukou toho, že v roku 2009 uzrú svetlo sveta prvé dôstojné európske gajdlajny.

Verím, že ich sila bude hnacím motorom aj na povzbudenie skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku, ktorý po 5 rokoch živorenia bude mať v nich záruku podpory tam, kde sa rozhoduje o zásadných veciach. Zdravie ako to radi všetci proklamujeme k týmto zásadným „veciam „ dúfam patrí.

MUDr.Hrčka Rudolf CSc
Vedúci skupiny pri SGES zodpovednej za skríning KRCa na Slovensku.