Čo je potrebné urobiť, aby sme pomocou skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku odhalili co najviac vcasných štádií tohto ochorenia a znížili tak incidenciu a úmrtnost na toto ochorenie?

Základným problémom je presvedčiť občana nad 50 rokov, že je reálne ohrozený vznikom rakoviny hrubého čreva a konečníka, ktorá sa dá úplne vyliečiť ak sa zistí včas. Najlepšou metódou ako občana presvedčiť je ponúknuť možnosti ako toto ochorenie včas zistiť. Našou snahou však musí byť aby táto ponuka bola reálna aj v našich podmienkach.

Nasledovný text by mal byť prehľadom toho čo je reálne, čo je potrebné ešte dotiahnúť a do čoho by sme sa mali pustiť nanovo.

Aké má teda občan možnosti včasného zistenia?

  1. vyšetrenie stolice aspoň raz za dva roky pomocou tzv. papierikov- či skúmavky čo sú testy na skryté krvácanie v stolici buď pomocou chemickej alebo imunochemickej reakcie.
  2. kolonoskopické vyšetrenie raz za 10 rokov – čo je prezretie hrubého čreva endoskopickým prístrojom aj s prípadným odstránením polypov
  3. sigmoidoskopické vyšetrenie raz za 5 rokov- čo je prezretie ľavej časti hrubého čreva endoskopickým prístrojom

ad 1. A.

Od roku 2002 môže občan nad 50 rokov požiadať praktického lekára aby mu urobil test na skryté krvácanie v stolici. Toto vyšetrenie hradí raz ročne poisťovňa. Ďalšou možnosťou je, že praktický lekár aktívne ponúka tento test svojim kapitovaným pacientom, ktorí majú 50 a viac rokov. Tento spôsob je najlacnejší, a mohol by byť aj najefektívnejší čo do počtu vyšetrených pacientov ak by boli splnené dve podmienky.
  1. Občania by ponuku svojho praktického lekára aj akceptovali
  2. Praktickí lekári by toto ponúkanie a presviedčanie svojich pacientov aj aktívne robili.

Vieme určite, že ani jedno ani druhé sa v dostatočnej miere nevykonáva. Nevieme však povedať presne koľko pacientov bolo takto vyšetrených a ktorí lekári vyšetrili koľko svojich pacientov pomocou tohto testu. V prvom rade teda musíme zaviesť spoľahlivý systém, ktorý nám tento stav dokáže rýchlo, opakovane a spoľahlivo vyhodnotiť. Ak takýto systém budeme mať, môžeme analyzovať príčiny a robiť opatrenia na ich odstránenie. Iba pri spoľahlivom monitorovacom systéme budeme schopní ihneď povedať, či sú opatrenia na odstránenie príčin nízkej účasti na testovaní aj účinné. Zabráni nám to zotrvávať na neúčinných nápravných opatreniach- čo sú vlastne úspory času, peňazí a v konenčom dôsledku aj vytvorenie podmienok pre zvýšenie účasti na testovaní o čo nám ide predovšetkým.

Základom účinného monitorovacieho systému je spolupráca s poisťovňou, ktorá jediná má možnosti ako tento systém uviesť do života. Je totiž v záujme praktického lekára aby za svoju prácu dostal od poisťovne zaplatené. Ak ho teda nezaťažíme administratívou navyše, bude vo vlastnom záujme do poisťovne posielať údaje, z ktorých sa potom v poisťovni dozvieme všetko potrebné.

V prílohe 1 je demonštrácia vypracovaného návrhu, ktorý počíta s drobnými legislatívnymi zmenami. Podľa predbežného ústneho vyjadrenia zodpovedných vedúcich pracovníkov VšZP je tento návrh plne akceptovateľný. Rovnako tak sa k nemu vyjadrili po jeho predložení aj zodpovední pracovníci MZSR a na konferencii praktických lekárov v Bojniciach 2008, kde bol prezentovaný bol prijatý taktiež súhlasne aj praktickými lekármi. Ak by sa tieto zmeny zapracovali do zmlúv poisťovní s PL do konca marca 2009, koncom roku by sme mohli mať reálne čísla o tom koľko občanov nad 50 rokov bolo touto ponúkacou skríningovou metódou vyšetrených a ktorí lekári a v akej kvantite sa na tomto skríningu podieľali. Až na základe týchto údajov budeme vedieť povedať, či treba pridať v osvete laickej verejnosti, osvete odbornej verejnosti, či treba stimulovať lekárov aby vyšetrenia ponúkali alebo či treba v masovokomunikačných prostriedkoch apelovať na pacientov, že nato majú zo zákona nárok a aby sa teda aj vyšetrenia dožadovali a v prípade odmietnutia, aby sa nebáli takéhoto lekára aj menovať.

Ad 1 B.

Druhým systémom skríningu kolorektálneho karcinómu pomocou testu na zisťovanie skrytého krvácania v stolici je tzv. pozývací systém. Základom systému je čiastočné obídenie praktického lekára. Existuje nemalá, zväčša pracovne plne vyťažená skupina občanov, ktorá nereaguje na výzvy svojho lekára alebo aj výzvy osvety ak sa cíti dobre. Podľa skúseností z pilotných štúdií zo zahraničia však od 40 až 70 % takýchto občanov spolupracuje ak im príde domov list, v ktorom mu štátom garantovaná inštitúcia vysvetlí o čo ide a pošle aj test, ktorý si v pohode domova môže jednoducho vykonať a v priloženej obálke ho potom bezplatne odoslať do centra na vyhodnotenie.

Tento princíp skríningu je výhodný v tom, že sa centrálne spracovávajú výsledky testov, čím sa potláča metodická chyba pri ich odčítaní na minimum. Systém nie je závislý od ochoty alebo neochoty praktického lekára zúčastňovať sa na skríningu a spätná väzba medzi občanom a centrom je taktiež veľmi jednoduchá. Jeho nevýhodou je veĺká administratívna náročnosť spojená s odosielaním a príjmom obálok, evidenciou, nevyhnutnosťou vybudovania databázy občanov a nevyhnutnosťou vybudovania centra, kde sa tieto aktivity budú odohrávať. Taktiež je potrebné počítať s vyčlenením osôb na túto prácu, ktorá je dlhodobá, pretože skríning je úlohou pre spoločnosť trvalou až do doby kým sa na dané ochorenie nenájde kauzálna a vysoko účinná liečba. Vyžaduje si to trvalú finančnú dotáciu na zabezpečenie funkčnosti takéhoto centra zo štátnych zdrojov. Tieto náklady navyše sa však vrátia , pretože množstvo zachytených včasných foriem ochorení, ktoré nie je potom potrebné draho a často neúspešne liečiť je vysoké. Hovoria o tom štúdie kde je cost-effectivnes týchto prístupov vysoká.

Na Slovensku sme práve vo fáze, kedy by sme sa mali rozhodnúť či k tomu prvému ponúkaciemu spôsobu , ktorý beží s odstrániteľnými nedostatkami, nepridáme aj tento pozývací systém skríningu. Myslím, že by takýto prístup bol efektívny, pretože by sme oslovili aj tých „ zdravých zaneprázdnených “ a zvýšili tak šancu na účasť väčšieho počtu občanov na skríningu ako doteraz. Osobne by som sa prihováral za spustenie tohto pozývacieho systému skríningu najskôr na pilotnej reprezentatívnej štúdii. Ak sa ukáže, že naši občania by akceptovali tento princíp aspoň v 50% účasti, mohli by sme spustiť tento pozývací systém celonárodne s využitím skúseností, ktoré sme nadobudli počas pilotnej fázy.

Ad 2.

Kolonoskopicky sa dá dobre vyčistené hrubé črevo a konenčík vyšetreiť temer so 100% istotou na prítomnosť či neprítomnosť nádoru alebo polypu. Podľa platných gajdlajnov Americkej gastroenterologickej spoločnosti uznávaných na celom svete dáva takéto vyšetrenie vysoko spoľahlivú záruku, že najbližších 10 rokov by takýto človek nemal ochorieť na rakovinu hrubého čreva a konečníka. Nevýhodou vyšetrenia je jeho invazivita, možnosť komplikácií a mimo Slovenska i jeho cena (od 170 do 700 USD mimo Slovenska, a 60USD na Slovensku. Strach a obavy občanov pred nepríjemným vyšetrením sú ďalšími brzdami, ktoré bránia jeho masovému rozšíreniu napriek jeho vysokej senzitivite a špecificite.

Napriek tomu existuje skupina občanov a za ostatných 5 rokov pozorujeme aj u nás trend zvyšovania ich počtu, ktorí si chcú dať urobiť práve preventívne kolonoskopické vyšetrenie, pretože chcú mať istotu, že nie sú kandidátmi kolorektálneho karcinómu.

Doteraz im zákon neumožňoval vykonanie preventívnej kolonoskopie na základe vlastného rozhodnutia. Preventívnu kolonoskopiu mohli absolvovať iba ak boli pozitívni na základe testu na okultné krvácanie alebo ak išlo o dôvodné podozrenie, že ide o dedične podmienený typ kolorektálneho karcinómu. Vzhľadom na tlak občanov ako aj skutočnosť, že je to možnosť ako najspoľahlivejšie zachytiť včasné štádiá tohto ochorenia, podali sme návrh na legislatívnu zmenu tak, aby bola možnosť vykonania preventívnej kolonoskopie u ľudí nad 50 rokov umožnená zo zákona. Po jednaniach na MZSR je vôľa túto zmenu aj legislatívne vykonať ešte v roku 2009. Ak sa podarí zapracovať aj do katalógu výkonov samostatné označenie tzv. preventívnej kolonoskopie samostatným kódom, vznikne tu možnosť presného monitorovania počtu vykonaných kolonoskopií, sledovanie ich kvality a v kombinácii s údajmi o počtoch všetkých preventívne vyšetrených občanov aj reálny obraz o stave skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku, včítane aj jeho ekonomických prínosov. Podstatné je však, že sa začne reálne uskutočňovať proces na dosiahnutie hlavného cieľa, ktorým je zníženie mortality a incidencie kolorektálneho karcinómu na Slovensku v najbližších rokoch.

Ad 3

Sigmoidoskopické vyšetrenie ako skríningová metóda zisťovania kolorektálneho karcinómu sa nachádza čo do záchytu a nákladov na jeho vykonanie niekde medzi papierikovou metódou a kolonoskopiou. Pri tomto vyšetrení kolonoskopom vyšetrujeme konečník a ľavú časť hrubého čreva. Vyšetrenie je rýchle, obvykle bez potreby podávania analgosedácie, prakticky bez komplikácií a zvládne ho aj menej skúsený endoskopista. Jeho nevýhodou je fakt, že prípadné nádory alebo polypy či iné príčiny krvácania do stolice nachádzajúce sa v strednej a pravej časti hrubého čreva nevidíme. Nedokážeme dať tak vysokú záruku ako pri kolonoskopii, že pacient je bez nádoru alebo polypu. Sigmoidoskopia by sa preto mala opakovať raz za 5 rokov a kombinovať aj s každoročným testovaním stolice „papierikovou či skúmavkovou metódou.“ V pripravovanej legislatívnej zmene by sme ju mali mať zachytenú v zozname výkonov ako nekompletnú kolonoskopiu aj s identifikátorom “ p.“

Záverom je možné povedať, že presvedčeným občanom máme čo ponúknuť. Mysleli sme že sa nám podarí vypracované legislatívne úpravy presadiť do konca marca, čo by umožnilo vykazovanie týchto výkonov či už praktickými lekármi alebo aj gastroenterológmi po novom už v roku 2009. Žiaľ Zmeny ohľadne úprav legislatívy sa zdajú byť reálne až od 1.1.2010. Zrejme až koncom roka 2010 budeme po zozbieraní dát v centre, ktorého existencia je pre rozvoj skríningových programov (kolorektálny, skríning Ca cervixu a Ca mamae) nezastupiteľná, môcť referovať o prvých výsledkoch a stave skríningu na Slovensku. Až na základe seriózne zozbieraných údajov bude možné prijímať ďalšie opatrenia na zlepšenie tohto stavu, ktorý je podľa doterajších odhadov neutešený.

Ak sa nám toto nepresné slovo podarí nahradiť konkrétnymi číslami v čo pevne verím, pozrieme sa pravde do očí a budeme vedieť na čom sme. Možno tieto mútne vody niektorým vyhovujú, perspektívu to však dlhú nemá. Sme pod ďaleko prísnejším dohľadom európskej odbornej verejnosti ako som si myslel. Títo ľudia určité zakalenie chápu, no ak neuvidia snahu o vyčírenie, otázky prečo je to tak budú veľmi konkrétne a adresné. Boli tu experti WHO videli toho dosť, takže musíme sa dostať k reálnym číslam, ktoré si vieme obhájiť nech už budú akékoľvek.

Príloha 1

Návrh na úpravu legislatívneho znenia doleuvedeného odseku z Katalógu zdravotných výkonov.

(Návrhy nových zmien sú zvýraznené hrubším písmom.)


Zbierka zákonov č.223/2005 Strana 2029

3. Včasná diagnostika ochorenia u dospelého

159aPreventívne vyšetrenie na krv v stolici s použitím štandardizovaného testu v rámci opatrení na včasnú diagnostiku ochorenia na rakovinu konečníka a hrubého čreva u osôb nad 50 rokov, alebo u dospelých jedincov s rodinnou záťažou na toto ochorenie, dodatok k výkonu pod kódom 160. Výkon môže vykazovať lekár všeobecnej starostlivosti vtedy, ak je test negatívny a ak ho sám uskutočnil. Výkon sa môže vykazovať za celé preventívne vyšetrenie.
Ak sa vyšetrenie vykonalo v laboratóriu, môže ho vykazovať laboratórium za podmienky, že uvedie meno indikujúceho všeobecného lekára.
159bAko doteraz
159pAko bod 159a v prípade, že test je pozitívny
159xAko bod 159a v prípade, že pacient neodovzdal test na vyhodnotenie

Kometár

Ak by sa schválilo horeuvedené nové znenie odseku c, praktickí lekári by nemuseli vypĺňať formuláre, ktoré vyplňať nechcú ani za príplatok. Poisťovne by nemali problémy spracovávať a evidovať formuláre. K vykazovaniu tohto výkonu by pribudla iba jedna z možností 159a,159p,alebo 159x- čiže vypisovať by PL nemuseli nič navyše . V poisťovni by sa takto zhromaždili validné spätnoväzobné informácie ,1. o celkovom počte preventívnych vyšetrení za určité obdobie, 2 o počte pozitivít, 3 o počte negativít, 4 o počte vydaných no nevyšetriteľných testov, 5 o počte mužov, 6 o počte žien, 7 o vekovej štruktúre, 8 o regionálnom zastúpení, 9 o počte zúčastnených praktických lekárov 10 o počte preventívnych vyšetrení v jednotlivých poisťovniach Všetky tieto informácie by sa dali jednoducho softvérovo odfiltrovať zo základného kmeňa informácií a dali by sa elektronicky zaslať na ďalšie spracovanie do centra, ktoré je zodpovedné za skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku.


18.12.2008

MUDr.Hrčka Rudolf.CSc
vedúci skupiny zodpovednej za skríning KRCa pri SGS
(rhrcka@gmail.com)