Skríning kolorektálneho karcinómu z pohľadu investícií a prínosu

MUDr. Rudolf Hrčka, CSc., Gastroenterologická klinika SZU, FNsP
Bratislava pracovisko Petržalka, Antolská 11, 851 07 Bratislava, tel. 68672327, hrcka@npba.sk

Na populačný skríning kolorektálneho karcinómu (KRCa) bolo navrhnutých niekoľko metód. Najčastejšie je to test na okultné krvácnie v stolici (TOKS), digitálne vyšetrenie rekta, irigoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia a virtuálna kolonoskopia. Iba tri z uvedených metód t.j. TOKS na guajakovom princípe, sigmoidoskopia a kolonoskopia boli skúmané natoľko, aby si zaslúžili našu pozornosť aj z ekonomického hladiska a z hladiska širších súvislostí.

Kľúčové slová: skríning kolorektálneho krcinómu, test na okultné krvácanie, kolonoskopia, ekonomické zdravotnícke modely

The colorectal carcinoma screening from the health economic models point of view.

Various modalitties have been proposed for population screening in colorectal cancer, including faecal occult blood testing (FOBT) , digital rectal examination, barium enema, flexible sigmoidoscopy, colonoscopy and virtual colonoscopy. Of these, only three tests (guaiac-based FOB test, flexible sigmoidoscopy and colonoscopy) have been studied sufficiently to warrant consideration also from economic and from the general conclusions point of view.

Key words: colorectal carcinoma screening, faecal occult blood test, colonoscopy, healt economic models

Úvod

Kolorektálny karcinóm je ochorenie s prudko sa zvyšujúcou incidenciou nad 50 rokov veku u oboch pohlaví v krajinách s rozvinutou ekonomikou. Jeho slabým miestom , ktoré sa snažíme využiť pri jeho včasnom odhaľovaní je okultné krvácanie v stolici. Toto krvácanie začína zväčša už v počiatočných štádiách, kedy je ochorenie ešte úplne vyliečiteľné. Vytvára sa tak predpoklad pre účinnú sekundárnu prevenciu v populácii nad 50 rokov. Zvádza to k realizácii populačného skríningu v krajinách s najväčšou incidenciou a mortalitou. Takto koncipovaný skríning by mohol viesť k zníženiu mortality a v najsmelších predstavách aj k incidencii ochorenia v danej krajine. Okrem odstránenia utrpenia postihnutých a ich blízkych, má takýto skríning aj významný ekonomický rozmer v podobe zachovania života, práceschopnosti a zníženia priamych medicínskych nákladov u postihnutých jedincov (1) . Myslím, že nikto nepochybuje o tom, že zachovanie života je základným atribútom, ktorý dáva zmysel existencie na tejto planéte. O ľudskom živote ako o najvyššej forme života na zemi -ako to radi o sebe tvrdíme- by to malo platiť o to viac..

Do problémov sa však dostávame akonáhle chceme zistiť akú hodnotu má priemerný ľudský život vo finančnom vyjadrení. Je to určite veľký problém matematický, politický, rasový, psychologický, filozofický, náboženský atď....

Na druhej strane by takéto číslo veľmi pomohlo pri ekonomických úvahách a prognózovaní vývoja každej spoločnosti

Spôsoby hodnotenia ekonomickej efektivity skríningových programov.

Pri hľadaní odpovede na túto otázku som narazil v literatúre na dva prístupy, ktoré síce nie sú dokonalé, no lepšie nemáme.

Prvým sú údaje o hodnote ľudského života z obdobia kedy Slovensko ešte nebolo členom Európskej únie. Podľa údajov citovaných v denníku Pravda (2) je hodnota ľudského života občana Slovenska 6 mil Sk, v Českej republike je to 20mil.Sk a hodnota ľudského života občana Európskej únie je 4 mil EUR. Ak sa vyhneme akýmkoľvek komentárom k metodike výpočtu týchto hodnôt , máme tu predsa len nejaké číslo, s ktorým sa dá veľmi konkrétne pracovať. Podľa takejto logiky a pri zachovaní tej najväčšej skromnosti, môžeme konštatovať, že vďaka Národnému programu skríningu kolorektálneho karcinómu, ktorý bežal na Slovensku temer 5 rokov sa nám podarilo zachrániť minimálne 200 ľudí vďaka včasnému rozpoznaniu ochorenia. Slovensku teda tento program ušetril podľa tejto metodiky 200 krát 6 mil.Sk t.j. 1miliardu 200miliónov Sk.

Druhým prístupom sú matematické modely vytvárané na základe údajov publikovaných prác. V nich sa pracuje s dvomi pojmami. Prvým je tzv. výška nákladov potrebných na záchranu jedného roka života (ZJRŽ). Druhým pojmom je tzv. akceptovateľná výška nákladov, ktorú je ochotná spoločnosť zaplatiť za záchranu jedného roka života. Väčšina rozvinutých krajín pozná túto akceptovateĺnú hranicu. Ak si dokážu na základe matematického modelovania vypočítať výšku financií potrebných na záchranu jedného roka života pri rôznych ochoreniach, dokážu si následne porovnávať aj ekonomickú výhodnosť rôznych skríningových programov ( kolorektálny skríning, skríning nádorov prsníka, skríning krčku maternice a pod..). Taktiež sa dajú porovnávať jednotlivé skríningové metódy v rámci jedného ochorenia ( napr. porovnanie OK testov, sigmoidoskopie, kolonoskopie v rámci skríningu kolorektálneho karcinómu).

Najčastejšie je citovaný ekonomický model skríningu KRCa od Wagnera a spol.(3). Za základ si zobral priame medicínske náklady na uskutočnenie skríningu KRCa u 100 tis. 50 ročných ľudí. Ak porovnal výdavky na túto skupinu so skupinou, ktorá sa skríningu nezúčastnila zistil, že skríningová skupina bola z hladiska nákladov priaznivejšia. Vyšlo mu, že na ZJRŽ bolo potrebné v skríningovej skupine vynaložiť 23 000 US dolárov. Je to oveľa menej než akceptovaný limit ZJRŽ , ktorý sa pohybuje od 30 do 50 000 US dolárov. Pre porovnanie skríning rakoviny prsníka vychádza podľa tejto metódy na 22 000 US dolárov a skríning rakoviny krčku maternice až na 250 000 US dolárov(4).

Výpočet nákladov je veľmi ovplyvnený použitou skríningovou metódou a v prípade KRCa aj dlžkou času, za ktorý sa zmení adenóm na karcinóm. Ak sa za tento „vyzrievací čas“ zoberie 5 ročné obdobie , potom náklady na ZJRŽ predstavujú pre metódu TOKS robenú každoročne 13 580 US dolárov. Pre sigmoidoskopiu robenú raz za 5 rokov to činí 11 947 US dolárov a pre kolonoskopiu robenú raz za 10 rokov je to suma 22 171 US dolárov. Ak sa však za „vyzrievací čas“ zoberie 10 rokov, ktorý je najpravdepodobnejší, potom tieto sumy predstavujú pre TOKS 9 906 US dolárov, pre sigmoidoskopiu 10 541 US dolárov a pre kolonoskopiu 9 287 US dolárov. Kolonoskopia je v tejto zostave najlacnejšia.

Ďalším faktorom, ktorý ovplyvňuje konečnú cenu nákladov je pomer v akom sa menia adenómy na karcinóm. V tejto analógii sa počítalo, že asi 70% karcinómov vznikne z adenómov. Vieme však, že bližšie k pravde je číslo 90%. Ak by sa zobralo toto číslo za základ, kalkulácie v prospech kolonoskopie by boli ešte výhodnejšie. Autor tu počítal s cenou kolonoskopie 285 US dolárov a polypektomiu hodnotil 434 US dolármi.(3)

Podľa Liebermanovho modelu (5) je dôležité aj percento spolupráce skríningovej populácie. Vypočítal, že iba 44% účasť na kolonoskopii raz za 10 rokov je tak efektívna aj cenovo ako 75% účasť pomocou TOKS robeného každoročne. Ak si predstavíme, že obvyklá účasť na skríningoch robených pomocou TOKS je asi 30% potom nám skríning pomocou kolonoskopie vychádza priaznivejšie. Talianska štúdia uvádza, že za jednu investovanú líru do skríningu KRCa pomocou TOKS sa vrátili 2,67 líry ak to porovnali so skupinou bez skríningu (6).

Na základe údajov National Cancer Institute USA z roku 2000 je možné odvodiť, že iba medicínske náklady na jeden nefatálny KRCa tvoria 30 tis. US dolárov ročne. KRCa s fatálnym koncom stojí až 100 tis. US dolárov za rok. Suma, ktorú musia vydať USA ročne iba na KRCa tvorí 8,8 miliardy US dolárov .Ak by sa vykonával efektívny skríning KRCa pomocou TOKS, dalo by sa ušetriť až 6,8 miliardy dolárov ročne.

Na Slovensku sa doteraz nikto nepokúsil zistiť výšku finančných prostriedkov potrebných na ZJRŽ u pacientov postihnutých KRCa hore spomínaným matematickým modelom. Rovnako tak nepoznáme ani výšku akceptovateĺných finančných prostriedkov, ktoré by naša spoločnosť bola ochotná, či schopná obetovať na ZJRŽ u takto postihnutých ľudí. Opierať sa o výsledky spomínaných štúdií veľmi nemôžeme, pretože naše vstupy (cena práce, cena kolonoskopie, polypektomie atď.) sú priepastne rozdielne. Nech je zistenie týchto finančných súm výzvou na zmysluplný projekt pre medicínskych matematikov. Kým sa tak nestane musíme na Slovensku vychádzať z našich realít.

Jednou z nich je fakt, že KRCa je u nás zachytený v pokročilom štádiu t.j. keď už je karcinóm v uzlinách a obvykle už aj metastazuje, asi v troch štvrtinách prípadov. Na diagnostiku a liečbu takto pokročilého KRCa s fatálnym koncom musí vynaložiť naša spoločnosť okolo 200 tis. Sk. Ak je mortalita na toto ochorenie okolo 1600 prípadov ročne náklady iba na toto ochorenie predstavujú 320 mil.. Sk

V nasledujúcej tabuľke sa pokúsime odhadnúť aké by boli ročné náklady na skríning kolorektálneho karcinómu na Slovensku, od ktorého by sme mohli očakávať aspom 30% pokles mortality po 5 ročnom nepretržitom vykonávaní skríningu, ktorý by bol akceptovateľný svojim objemom práce tak pre praktických lekárov ako aj gastroenterológov a finančne by bol únosný pre našu spoločnosť. V tabuľke si dokážeme odvodiť sumu potrebnú na odhalenie jedného kolorektálneho karcinómu a jedného polypu.

Tab.č1 7
123456
Slovensko Cena TOKS v Sk Platba poisťovní pre PL za TOKS v SkPlatba poisťovní pre GE za kolonoskopiu Platba poisťovní pre GE za polypektomiu a.Celkové náklady na skríníng KRCa/rok
b.Náklady na odhalenie jedného okultného krvácania spôsobeného nádorom alebo polypom.
393 694 50 122 priemerne x 393 694 = 48 030 668 1500 x 9453= 14 179 500 Sk 2835 x 250 = 708 750 Ad.a 78 918 918 Sk
Ad.b 78 918 918 /3639 = 21 687 Sk
Vysvetlivky k tabuľke: PL-praktický lekár, GE-gastroenterológ

Ad stĺpec 1. Slovensko má 5,4 mil obyvateľov. Z nich je 1,2 mil. starších než 50 rokov. Na základe literárnych údajov predpokladáme, že na skríningu KRCa pomocou TOKS sa zúčastní maximálne 30% populácie nad 50 rokov (7) . Na Slovensku je to 393 694 ľudí.

Ad stĺpec 2 + 3. Cena jedného TOKS hromadne nakúpeného a bezplatne zaslaného do ambulancií PL bola v roku 2002 (zahájenie Národného programu skríningu kolorektálneho karcinómu) 27 Sk. V roku 2005 sa zmenila legislatíva. PL dostal za vykonanie skríningu KRCa pomocou TOKS 180 bodov nad rámec kapitácie. Poisťovňa mohla oceniť tieto body sumou až 0,99 Sk, čo by znamenalo 172 Sk. V praxi však PL dostal za tento výkon od 0,4 do 0,6 Sk, čiže 72 až 108Sk. Znamená to, že PL si už musel do tejto sumy započítať zakúpenie testu a zbytok mal za prácu. Predpokladáme, že ak bude cena TOKS viac ako 50Sk praktickému lekárovi ostane pri platnej legislatíve a jej úspornom uplatňovaní poisťovňami taká suma za prácu, že skríning KRCa pomocou TOKS bude zo strany PL ohrozený a naše výpočty nebudú mať praktický výstup.

Ad stĺpec 4. Predpokladaná maximála účasť na skríningu KRCa pomocou TOKS je 30%. Znamená to 394 694 ľudí. Očakávaná pozitivita TOKS je 3%. Títo ľudia by mali byť vyšetrení kolonoskopicky. Z literatúry je zrejmé, že viac než 80% sa kolonoskopie nezúčastní. Znamená to, že počítame s vykonaním 9453 kolonoskopií. Poisťovne ohodnocujú pankolonoskopiu 3000 bodmi. Ak predpokladáme 0,5Sk za bod, počítame so sumou 1500Sk za kolonoskopiu.

Ad stĺpec 5. V priebehu kolonoskopie TOKS pozitívnych pacientov zistíme polypy v 30% tj. u 2835 pacientov musíme vykonať polypektomiu. Poisťovňa za tento výkon dáva 500 bodov čo je 250 Sk. Ak teda vynásobíme počet vykonaných polypektómií sumou 250 Sk dostaneme sumu 708 750 Sk vynaloženú na polypektomie.

Ad stĺpec 6. Z doterajších údajov môžeme vyrátať súčet prostriedkov, ktoré by vynaložilo Slovensko na jeden rok skríningu KRCa. Viď. údaj a. Do tohoto súčtu nie sú zarátané náklady na prípravu projektu, na edukáciu odbornej verejnosti, na propagáciu skríningu v laickej verejnosti , administratívne náklady na udržiavanie projektu pri živote. Na tieto aktivity totiž neminula naša spoločnosť ani korunu. Buď sa to robilo zadarmo z nadšenia alebo sa nám podarilo presvedčiť niektoré farmaceutické firmy v rámci dobrých vzájomných vzťahov. Je to neštandardný postup, ktorý sa nedá vyjadriť vo finančných nákladoch. Počiatočné náklady na nákup techniky vo výške 72mil Sk a na hromadný nákup 300 tis TOKS na rozbehnutie skríningu vo výške 8 mil Sk môžeme rozpočítať na 5 rokov. Na jeden rok skríningu je to potom suma 16 mil.Sk.

Údaj pod bodom b. predstavuje náklady, ktoré musíme vynaložiť nato, aby sme u TOKS pozitívnych pacientov odhalili či už nádorovú príčinu okultného krvácania alebo okultné krvácanie spôsobené polypmi. Pri kalkulácii vychádzame z údajov o 8,5% výskyte nádorov u TOKS pozitívnych pacientoch a 30% výskyte polypov. V našich podmienkach by to znamenalo 803 pacientov s KRCa a 2836 pacientov s polypmi. Ak teda súčet všetkých spomínaných nákladov vydelíme počtom pacientov so zisteným KRCa a polypmi dostaneme sumu 21 687 Sk, ktorú by sme vynaložili na odhalenie okultného krvácania podozrivého z nálezu kolorektálneho karcinómu priamo alebo jeho prekurzora v podobe polypu.

Záver

V roku 2000, kedy sa rodili prvé predstavy skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku sme mysleli aj na ekonomiku projektu. Bolo nám jasné, že kým nebudeme mať množstvo dôležitých spätnoväzobných informácií o tom ako sa chová naša populácia počas celonárodného skríningu, nebude možné dosadzovať do matematických modelov reálne čísla. Vždy to budú iba čísla odhadované tak ako to vidíme vo vyššie spomínaných či už našich alebo aj celosvetovo uznávaných a citovaných modeloch. Dúfali sme, že sa nám podarí získať údaje o compliance, o vekovom rozložení, o štruktúre príčin ktoré vedú k pozitivite a k negativite TOKS , o počte pozitívnych TOKS spôsobených výlučne prítomnosťou karcinómu alebo polypu v kolorekte, o počte a distribúcii karcinómov kolorekta, o počte, veľkosti, histologickej skladbe , architektúre a distribúcii polypov v kolorekte, o úspešnosti chirurgického a endoskopického riešenia, o štruktúre a incidencii prípadných endoskopických komplikácií , o príčinách prípadných krajových rozdielov v účasti či neúčasti na programe, o počte lekárov zapájajúcich sa či ignorujúcich tento program a o mnohých ďalších informáciách, ktoré by spätne poslúžili aj na ekonomické kalkulácie, ktoré by reprezentovali naše konkrétne pomery. Žiaľ stalo sa to s čím sme nerátali. Tak praktickí lekári ako aj gastroenterológovia nepochopili, že formuláre, ktoré mali byť zdrojom spätnoväzobných informácií je potrebné pri vyšetreniach vypĺňať a odosielať do centra na štatistické spracovanie. Údaje od 38% praktických lekárov a 60% gastroenterológov neumožňujú robiť validné závery o celom skríningovom programe a jeho ekonomike osobitne. Je to o to väčšia škoda, pretože skríning sa na Slovensku ujal a dnes už každý praktický lekár i gastroenterológ vie, kde je v tomto programe jeho miesto. Ak by bol každý z nich svoju prácu patrične dokumentoval, mohli sme byť prvou krajinou na svete, ktorá by do matematických modelov o ekonomickej výhodnoti skríningu mohla vložiť skutočné údaje. Takto môžeme konštatovať iba to, čo sme vedeli pred zahájením skríningu v roku 2002. S istotou môžeme tvrdiť, že skríning kolorektálneho karcinómu je tak u nás ako aj všade vo svete ekonomicky vysoko efektívnym programom bez ohľadu nato akou metódou sa vykonáva. Ak by snáď niektorého vplyvného ekonóma či politika trápila skutočnosť, že nemá presné čísla efektivity takéhoto programu a iba preto ho podporovať nemieni, nie je to chyba iba medicínskej obce. Tie čísla sme už mohli mať. Stačilo zopár korún, ktorými by sa podporila aktivita aj tých praktických lekárov, ktorí sa už dnes správajú výlučne ako podnikatelia a zopár miliónov na reklamu celého projektu vo verejnosti. Kým sa tak nestane stačí si porovnať čo je výhodnejšie. Platiť za nevyliečiteľné kolorektálne karcinómy 320 mil. korún ročne alebo investovať každý rok do skríningu 80 mil Sk s perspektívou, že možno už za 5 rokov klesnú náklady o miliardu.

Literatúra

Literatúra u autora publikácie.

Prehlásenie

Čestne prehlasujem, že článok nebol uverejnený ani poskytnutý na publikovanie v inom časopise.
MUDr.Hrčka Rudolf CSc.