Prevencia kolorektálneho karcinómu

Prevencia je fascinujúci fenomén, ktorým boli „obdarované“ živé systémy. V podstate ide o schopnosť prijať a spracovať informáciu, ktorá varuje pred niečím, čo by mohlo živý systém bezprostredne alebo v budúcnosti ohroziť. Vďaka tejto informácii vzniklo preventívne správanie sa živých systémov od tých najprimitívnejších reakcií v podobe geneticky naprogramovaných obranných reflexov, až po tie najzložitejšie správania sa ľudských kultúr. Nikto dnes napríklad nespochybňuje to, že deti musia chodiť do školy, aby mali šancu získať vedomosti, prácu a schopnosť postarať sa v budúcnosti o svoje potreby a potomkov.

Ako vznikajú tie prirodzené a úspešné preventívne formy správania? Môžeme sa z nich poučiť pre prípad, že by sme chceli v populácii vytvoriť novú formu preventívneho správania sa? Napríklad, aby ľudia nad 50 rokov spontánne chodili na preventívne vyšetrenia?

Jedným z negeneticky podmienených spôsobov ako takéto preventívne správanie vzniká, sú pozitívne skúsenosti mnohých generácií. Čiže dlhé časové obdobie kedy sa krok za krokom vytvára prospešný model správania sa. Inokedy to býva sila podnetu, kde čas nezohráva podstanú úlohu. Ruka dieťaťa vystavená ohňu ho naučí adekvátenemu preventívnemu správniu sa veľmi rýchlo. Umývanie si rúk pred operáciou ako následok objavu mikróbov bol tiež silný podnet nato, aby sa v krátkej dobe vyvinulo pre život spoločnosti prospešné preventívne správanie sa, ktoré je pre našu kultúru úplne prirodzené. Sú však i opatrenia, kde je metódou na dosiahnutie preventívneho cieľa použitie tzv. múdreho násilia. O občasnej múdrosti násilia, (rodiča pri výchove detí alebo preventívneho očkovania detskej populácie voči niektorým chorobám) naša kultúra nepochybuje.

Moderná medicína ako sme svedkami však chce, aby sa v krátkom čase (v najzhovievavejšom prípade za niekoľko rokov) dosiahlo preventívne správanie sa čo najväčšieho počtu ľudí voči čo najväčšiemu počtu ochorení bez použitia akéhokoľvek násilia. Takáto úloha je však sotva splniteľná, ak budeme trvať na dodržaní všetkých spomínaných podmienok. Skôr než sa spoločnosť pustí do uskutočňovania akokoľvek ušľachtilého a prospešného preventívneho programu musí si uvedomiť, ktorá z metód je vhodná nato, aby sa pomocou nej dosiahlo prirodzené preventívne správanie sa jej členov.

Je to sila podnetu, ktorá v krátkom čase vybuduje preventívne správanie alebo je vhodnejšie nechať po kvapkách, no dlhodobo pôsobiť podnety a takto vyvolať preventívne správanie alebo je situácia taká vážna, že bude potrebné použiť múdre násilie ak chce spoločnosť prežiť?

Tieto otázky som si začal dávať po rokoch práce okolo prípravy , spustenia a sledovania vývoja skríningu kolorektálneho karcinómu v populácii nad 50 rokov na Slovensku Akosi nechcem prijať fakt, že ochorenie, ktoré je stále smrteľné, no dá sa mu vyhnúť ak sa zistí včas, ignoruje väčšina ľudí, ktorá bola dostatočne informovaná. Teraz nemyslím iba na našu populáciu, kde sú v informovanosti značné rezervy. Myslím obecne na populáciu ľudí vo vyspelých krajinách sveta, kde informačná kampaň i vytvorené podmienky na preventívne vyšetrenia boli už mnoho rokov na neporovnateľne vyššej úrovni ako u nás, no výsledky tomu stále nezodpovedajú. Napriek tomu, že kolorektálny karcinóm sa v incidencii aj mortalite vyšplhal na popredné miesta medzi onkologickými ochoreniami v civilizovaných krajinách, stále je to asi malý strašiak nato, aby v krátkom čase dokázal vyvolať preventívne správanie sa ľudí. Stále ešte postihuje „iba“ starších ľudí, stále sa ešte nevyskytol v každej rodine ale iba sem tam u nejakého suseda alebo občas u nejakého umelca, športovca či politika. Ak nás teda počty kolorektálneho karcinómu ešte nešokujú, neostáva nič iné iba metóda postupných, no neustávajúcich krokov, pochod ktorých bude potrebné plánovať na viaceré generácie kým nebude prirodzené, že 50- tnik sa bude chovať preventívne. Inými slovami sám príde aspom raz za dva roky k svojmu lekárovi s prosbou o preventívne vyšetrenie.

Zmeniť by tento scenár mohol iba vysokosenzitívny, špecifický, lacný, dostupný a najlepšie serologický test, ktorý by dokázal spoľahlivo odhaliť jedincov vo včasnom štádiu tohto ochorenia. Je to dnes veľká výzva aj pre základný výskum, no osobne som ešte stále skeptický napriek tomu že už prvé lastovičky začali prichádzať aj k nám.

Kým sa tak nestane, je potrebné trvať na každom fóre, či už odbornom alebo politickom, aby sa programy na vybudovanie preventívneho správania sa u ľudí , ktoré si vyžadujú takýto dlhodobý prístup neprerušovali, aby sa na ne myslelo v rozpočtoch i vo výukových programoch na základných i vysokých školách.

Čo musíme ľuďom vziať a čo im zato musíme ponúknuť, aby sa začali správať preventívne aj v prípade kolorektálneho karcinómu?

V prvom rade je potrebné povedať, že budeme hovoriť o väčšinovej populácii ľudí , kde nie je genetický predpoklad vzniku ochorenia. Ide teda o populáciu s bežným rizikom vzniku KRCa.

Stravovanie. KRCa patrí k tým druhom rakoviny, kde je riziko jeho vzniku modifikované stravou (1). Faktory stravy, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou zvyšujú riziko vzniku KRCa sú vysokoenergetická strava, vysoký príjem cukru, červené mäso a nízky príjem zeleniny a ovocia. Sú správy o zvýšení rizika pri konzumácii tukov pri príprave vysmážaného mäsa a vajec. Niektoré kontrolované štúdie poukázali na zvýšené riziko pri vzniku KRCa ak sa strava prijíma niekoľkokrát denne (1-56). Fajčenie cigariet môže mať tiež škodlivý efekt hlavne na tvorbu drobných adenómov (2,3).

Telesná aktivita. Vyše 50 štúdií v najrôznejších populáciách skúmalo vzťah medzi telesnou aktivitou a vznikom KRCa. Temer uniformne tieto štúdie potvrdili, že zvýšená telesná aktivita spojená či už s rekreačným pohybom alebo pohybom v súvislosti s telesnou prácou je spojená až so 40% redukciou rizika KRCa. Pre riziko vzniku rektálneho karcinómu nie je táto súvislosť taká zrejmá. Množstvo telesnej aktivity potrebnej na zníženie rizika vzniku KRCa nie je ľahké stanoviť, keďže ide zväčša o vyhodnocovanie dotazníkov. Platí však, že vyššia telesná aktivita je spojená s väčšou redukciou rizika. V rozvinutých krajinách sa podieľa nedostatok telesnej aktivity na vzniku KRCa asi 15%(4, 5).

Ako vyplýva z uvedených údajov, aktívna energetická bilancia či už ide na vrub nadbytočného príjmu alebo nedostatočného výdaju alebo najčastejšie oboch, zvyšuje riziko vzniku KRCa (6). Pri BMI medzi 26 a 30 je riziko vzniku KRCa u žien o 25% a u mužov až o 50% väčšie než u ľudí s normálnou hmotnosťou. Odhaduje sa, že asi 10% KRCa v Európe je možné prisúdiť nadváhe (7). Pri pátraní po možnom mechanizme sa predpokladá, že nadbytok energie vedie k vzniku inzulinovej rezistencie so zvýšením hladín cirkulujúcich triglyceridov a nasýtených mastných kyselín, čo stimuluje proliferáciu kolonického epitelu (8).

Ak si uvedomíme, že jedenie a leňošenie patria k tým najpríjemnejším pôžitkom, ktoré si v rozvinutých spoločnostiach môže dopriať stále väčšie množstvo ľudí, je a bude stále veĺkým problémom presvedčiť týchto ľudí, aby sa toho vzdali kvôli nejakému kolorektálnemu karcinómu. Tento konzumný spôsob života prezentovaný v masmédiách v najrôznejších nenápadných formách, lacné, dostupné, na energiu bohaté jedlo a nápoje, núkajúce sa k okamžitej konzumácii na každom rohu, podporujú nesprávne vzorce správania, ktoré sa žiaľ budujú už od mladosti. Tento spôsob života navyše láka prisťahovalcov z chudobných krajín čo zvyšuje počty ďalších ohrozených. Predstava, že by sa podarilo v dohľadnej dobe zmeniť tento spôsob života a teda cestou primárnej prevencie dosiahnúť obrat v nepriaznivom vývoji je naivná. Je to práca na niekoľko generácií, do ktorej sa budú musieť zapojiť médiá, ekonómovia, výrobcovia potravín a nápojov, rodičia, politici, učitelia, lekári. Ak by šlo iba o KRCa, tak by to bol vopred prehraný boj. „Našťastie“ tento spôsob života je nevhodný aj pre iné onkologické ochorenia, kardiovaskulárne ochorenia, muskuloskeletálny systém a diabetes melitus. Taktiež stúpa počet ľudí s výraznou nadváhou, ktorá limituje tak pracovný výkon, dĺžku života ako aj šance pri hľadaní si partnera a zakladaní si rodiny. KRCa sa pri týchto ochoreniach zvezie, pretože takýto komplex zdravotných problémov určite nenechá dlho chladných vedúce autority a orgány ani jednej spoločnosti.

Spolupráca na masovom skríningu.

Konečným cieľom masového skríningu by malo byť zásadné zníženie počtu pokročilých, a neliečiteľných stavov alebo ako je to v prípade KRCa významné zníženie mortality a incidencie na toto ochorenie v danej populácii. Prvým predpokladom na dosiahnutie cieľa je čo najväčšia účasť cieľovej populácie na skríningu. Inými slovami je to hľadanie metód , ktorými by bolo možné v cieľovej populácii navodiť adekvátne preventívne správanie sa. Aby sme boli úspešní musíme poznať príčiny, ktoré ľuďom bránia správať sa preventívne. Farrands v jednej z prvých prác na túto tému (12) zistil, že v prípade TOKS sa na nízkej spolupráci podieľa vek nad 70 rokov, ženské pohlavie a nízke sociálne postavenie. Ďalšími príčinami boli tendencia neustále odkladať rozhodnutie ísť na testovanie, dojem, že manipulovanie so stolicou je veľmi nechutné a obavy z toho čo by sa mohlo zistiť.

Naše Slovenské skúsenosti sú veľmi podobné napriek geografickému (USA) a tiež časovému (22 rokov) rozdielu. Jedinou odlišnosťou bolo, že v našej populácii sa ženy zúčastňujú skríningu častejšie než muži 57% resp. 43%. Podľa našich zistení nechutnosť pri manipulácii so stolicou sa v našej populácii nezdá byť limitujúcim problémom.

Podľa anglických skúseností (13) je prekvapivé, že ľudia ktorí sa skríningu zúčastnili raz a očakávalo sa, že procedúra im je teda známa a druhýkrát sa zúčastnia bez problémov, sa chovali presne opačne. Ich spolupráca bola horšia než prvýkrát. Účasť na skríningu kolorektálneho karcinómu pomocou TOKS sa v literatúre udáva od 30 do 90% . Ide však o štúdie robené na menších počtoch ľudí vykonávané regionálne. Zatiaľ nikto nepublikoval percento účasti na národnom programe, ktorý postihuje celé spektrum ľudí nad 50 rokov v danej krajine, čo pravdepodobne modifikuje doterajšie výsledky skôr k nižšej úrovni spolupráce než udávajú lokálne štúdie.

V našom národnom skríningovom programe sme vyšli z predpokladu, že spolupráca nebude vyššia než 30% a ako sa zdá, predpoklady boli oveľa optimistickejšie než je realita.

Je veľmi ťažké definovať všetky príčiny, ktoré bránia tomu aby sa cieľová populácia začala chovať preventívne vo vysokom percente. Možno i to je dôvod, prečo neexistujú základné práce na túto tému, ktoré by pomohli narysovať stratégiu pri riešení problému. Možné je však i to, že rozdiely v sledovaných populáciách sú natoľko veĺké a špecifické, že nie je možné pred spustením skríningového projektu ísť s vopred pripraveným podrobným plánom tak, ako sme zvyknutí v technike, architektúre či manažmente. Bez financií na osvetovú kampaň sa skríning robiť nedá, no ako vidíme z príkladov zo zahraničia ani obrovské sumy vynakladané týmto smerom samy o sebe tento problém ešte nevyriešili.

Zhrnutie

Slovensko patrí k tým vyspelým krajinám , ktoré sú typické vysokou incidenciou i mortalitou na KRCa. Máme definovanú skupinu ľudí, ktorú by bolo potrebné pravidelne podrobovať skríningu, máme vhodné metódy, ktorými by sa dal dosiahnúť pokles mortality aj incidencie na KRCa. Máme dostatočne hustú sieť praktických lekárov, gastroenterológov, chirurgov i onkológov, ktorí dokážu takýto skríningový program zvládnuť. Máme presné predstavy modifikované na naše pomery a možnosti a máme aj prvé praktické skúsenosti s aplikovaním Národného programu skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku, ktorý bol spustený v septembri 2002. Máme zdokumentované doterajšie výsledky, plusy aj mínusy programu, ktoré sme zhrnuli na webovej stránke www.krca.sk a v časopise Medical practice číslo 2 z roku 2006.

Ak by sa skríningu KRCa zúčastnilo aspom 50% ľudí nad 50 rokov raz za dva roky, mohli by sme na Slovensku očakávať tak zníženie incidencie ako aj mortality na KRCa, ušetrenie finančných prostriedkov za diagnostiku a liečbu nevyliečiteľných. Žiaľ, výsledky prvého skríningového programu vykonávaného ponúkacím systémom cez praktických lekárov v období medzi rokom 2002 až 2006 zodpovedajú veľmi nízkej úrovni preventívneho správania sa našej populácie. Zvýšiť úroveň tohoto správania sa je úloha veľmi ťažká. Bude vyžadovať veľa času. Možno až niekoľko generácií sústredeného pôsobenia na všetky vekové kategórie obyvateľstva. Bude to vyžadovať trvalú kampaň podporovanú štátom i neštátnymi organizáciami. Bude to chcieť legislatívne zmeny takého charakteru, aby bolo výhodné pre všetkých, ktorí sa na vytváraní tohto modelu správania podieľajú sa začali aj preventívne chovať. To je zatiaľ jediná možná stratégia, spočívajúca v pomalých postupných krokoch, na vytvorenie preventívneho správania sa so všetkými nevýhodami dlhého časového obdobia s množstvom zbytočných úmrtí na KRCa a vynaložení množstva finančných prostriedkov za diagnostiku a liečbu nevyliečiteľných.

Reálny však môže byť možno už v najbližšej budúcnosti aj iný scenár. Stále viac sme konfrontovaní so skutočnosťou, že náklady na zdravotníctvo rastú rýchlejšie než zdroje, ktoré je spoločnosť ochotná či schopná vynaložiť na ich pokrytie tak, aby boli spokojní pacienti i poskytovatelia, výrobcovia zdravotnej techniky a liekov. Je to problém všetkých spoločností bez rozdielu ich ekonomickej sily a politického usporiadania. Jednou z možností ako znížiť neustále sa zvyšujúci hlad po drahých diagnostických prístrojoch, ktoré v konečnom dôsledku najčastejšie iba upresňujú lokalitu a rozsah už rozvinutých ochorení, a tiež hlad po nových a drahých liekoch, ktoré taktiež zväčša iba zmierňujú následky už rozvinutých ochorení, je prijatie takých opatrení, ktoré zabránia vzniku neliečiteľných foriem u ochorení kde je to možné. Hovorím o opatreniach na vytvorenie preventívneho správania sa populácie možno i pomocou „múdreho násilia“. Je iba otázkou krátkeho času (nárast cien energií a technológií, zvyšovanie počtu obyvateľstva a starších vekových kategórií osobitne atď..) kedy náklady na zdravotníctvo dosiahnu takú výšku, že prestaneme konečne očakávať od rôznych reforiem zdravotníctva zásadné riešenia a budeme musieť problém vyriešiť rýchlo. V malých kolektívoch bohatých firiem sa už tento proces začal. Rôznymi prijateľnými formami „múdreho násilia“ nútia svojich zamestnancov absolvovať prevencie a vedia prečo. Zdravá firma to sú zdraví ľudia schopní obstáť v konkurencii.

Na jednom z veľkých svetových podujatí na tému skríning kolorektálneho karcinómu bol v záverečnej diskusii, ktorá už bola otravná lebo nemala konca kraja, oslovený aj nestor a zakladateľ moderného skríningu KRCa profesor Winawer. Diskusia sa točila neustále dookola o probléme čo je v skríningu KRCa dôležitejšie, lacnejšie, presnejšie a účinnejšie. Či je to TOKS alebo je to kolonoskopia alebo to budú sérologické testy. Starý pán, dokonca i šedivý a múdro pokojný ako z rozprávky, s ľahkým úsmevom ukončil diskusiu slovami: „ Mládenci všetci máte pravdu, no najdôležitejšie je skríning začať. Na spôsobe ako ho budete robiť až tak nezáleží.“

Mal pravdu. Zatiaľ ani jedna krajina, ktorá z najrôznejších dôvodov program nezačala nezískala. Slovensko začalo a urobilo dobre.

Literatúra je u autora
MUDr. Hrčka Rudolf CSc.